Berichten

De reproductiefactor is een ratjetoefactor geworden

In het kort

  • De reproductiefactor die nu bepaald wordt is gebaseerd op het aantal besmettingen, maar houdt geen rekening met het grotere aantal uitgevoerde tests.
  • Ook worden er foute correctiefactoren toegepast die golden voor ziekenhuisopnames, maar niet zouden moeten gelden voor besmettingen.
  • Gezien de ontwikkelingen van de laatste dagen ligt de reproductiefactor eerder onder de 1, dan de 1,4 die nu gemeld wordt.
  • Op deze manier is het R-cijfer dat de RIVM meldt geen reproductiefactor, maar eerder een ratjetoefactor

 

Intermezzo

Alvorens op de reproductiefactor van 1,4 wordt ingegaan, zoals die gisteren is gemeld, even een ander interessant punt uit het wekelijkse overzicht van het RIVM van gisteren.

Bij het bron- en contactonderzoek van de GGD (BCO) werden per besmet persoon 3,5 nauwe contacten gedefinieerd: 1,3 in het eigen huishouden en 2,2 overige personen.  Van degenen die de afgelopen weken getest zijn (na een oproep) bleken in totaal 9% besmet te zijn. Onder de huisgenoten was dat 13% en onder de overige nauwe contacten 5%.

Als deze cijfers worden gecombineerd, dan besmetten dus ieder van de onderzochte personen uit het bron- en contactonderzoek slechts 0,31 anderen in de eigen kring met nauwe contacten.  Dat is in lijn met bevindingen uit andere landen bij onderzoek naar de zogenaamde secondary infection rate.

Als het echt zo is dat er een groter risico is dat je binnen 1,5 meter van een besmet iemand zelf besmet kan worden of dat je via overdracht van het virus via oppervlakten besmet raakt, dan is het onbegrijpelijk dat mensen die zo dicht verkeren bij een besmet persoon (zoals thuis het geval is), toch maar in zo beperkte mate worden besmet! Dat zou zeer te denken moeten geven over de stelling dat het besmetten van mensen vrijwel alleen geschiedt als je binnen de range van 1,5 meter komt van een besmet persoon en niet vaak genoeg je handen wast.

 

De reproductiefactor

Regelmatig horen we via de media het R0-getal langskomen. Dat is de reproductiefactor van COVID-19. Vorige week zou de waarde 1,29 geweest zijn en in het rapport van het RIVM stond gisteren dat het getal nu 1,4 is.

In de media wordt dan letterlijk gezegd “1 besmettelijk persoon infecteert op zijn beurt 1,4 anderen”.

Het grote probleem bij dit getal is dat je nooit het complete aantal besmettelijke personen op een bepaald moment in een land weet. Bij een groot deel is het namelijk niet bekend (men heeft geen symptomen en/of men is niet getest/heeft zich niet laten testen). Zo bleek een paar maanden geleden al uit onderzoeken in diverse gebieden in de wereld,  dat er toen tussen de 20 en 85 keer zoveel mensen besmet waren dan er via testen werden vastgesteld.

Men gebruikt een indirecte wijze om dat R0-cijfer vast te stellen. In Nederland heeft het RIVM gekozen om dat te doen op basis van de ziekenhuisopnames. Het R0-cijfer in Nederland werd berekend door het aantal ziekenhuisopnames van vandaag te delen door die van 4 dagen geleden. Dus als er vandaag 90 ziekenhuisopnames zijn en 4 dagen geleden 100, dan is de reproductiefactor 90/100 = 0,9.

Omdat die ziekenhuiscijfers in Nederland niet actueel zijn (en die van voorgaande dagen/weken/maanden vaak nog worden bijgesteld) is dat een tricky business. Het RIVM heeft daarvoor een soort formule ontwikkeld waarmee ze schatten hoeveel ziekenhuisopnames er nog bijgeteld zouden moeten worden. Daarnaast geven ze bij het weergeven van de reproductiefactor ook de marges..

Zo zag dat overzicht begin juni eruit. Bovenin de basisinformatie (ziekenhuisopnames per dag) en onderin de op basis daarvan berekende reproductiefactor.

 

Overstappen naar besmettingen

Toen de ziekenhuisopnames begin juni in de richting van nul naderden besloot het RIVM de reproductiefactor te gaan berekenen op basis van het aantal vastgestelde besmettingen, in plaats van ziekenhuisopnames.

Maar dat cijfer heeft weer een ander fors probleem. We kennen niet het echte aantal besmettingen in Nederland. Dat zal een bepaalde factor hoger zijn dan het aantal besmettingen dat feitelijk wordt vastgesteld. Ik schat die factor op dit moment ergens tussen 5 en 10, maar we weten het niet.

Maar het echte aantal door de GGD’s vastgestelde besmettingen hangt sterk samen met het aantal tests dat er uitgevoerd worden. Begin juni werden er minder dan 50.000 tests per week uitgevoerd. De afgelopen week waren dat al 110.000. 

Stel dat het percentage besmette personen steeds 1% van alle onderzochte mensen was, dan zouden we begin juni 500 besmette personen hebben gevonden en nu 1.100. Maar in werkelijkheid is er dan geen reden om dan aan te nemen dat het echte aantal besmette personen onder de bevolking gestegen is.  Als in die periode van 60 dagen elke dag 1.000 meer mensen getest zijn (en dus steeds 10 mensen meer gevonden worden die besmet waren), dan zou de berekende reproductiefactor onterecht voortdurend in die periode boven de 1 hebben gelegen, terwijl die dan in werkelijkheid op exact 1 had moeten blijven liggen.

Er zit nog een complicerende factor bij het aantal gevonden besmettingen, en dat was de afgelopen week goed te zien. Via het bron- en contactonderzoek van de GGD (BCO) worden personen die contact hadden met besmette personen, opgeroepen zich te laten testen. Die personen leveren gemiddeld 15% besmettingen op.  Hoeveel van die personen deel uitmaken van de geteste personen in een week beïnvloedt ook weer het totaal aantal gevonden besmette personen.

De vorige weken was ruim 10% van de gevonden besmette personen het gevolg van de oproepen van de BCO. De afgelopen week was dat bijna 20%.  Van de meer dan 1.300 opgeroepenen uit die groep was bijna 15% besmet. Van de personen die zelf hadden besloten om zich te laten testen, was 0,9% besmet.

De uitslag per dag van het aantal besmettingen hangt dus enerzijds af van het aantal testen dat per dag wordt uitgevoerd en anderzijds van hoeveel personen zijn getest ten gevolge van een oproep van de GGD. Het totale aantal besmettingen dat per dag wordt vastgesteld zegt eigenlijk niets als je die informatie niet hebt. Stel (even theoretisch) dat morgen 2 keer zoveel mensen worden getest dan verdubbelt het aantal besmette personen. Stel dat de komende week er twee keer zoveel mensen zich laten testen ten gevolge van het BCO-onderzoek, dan neemt het aantal besmette personen ook met 200 toe.

Dus een reproductiefactor gebaseerd op het aantal geconstateerde besmettingen zegt op deze manier niets. En als er dan wordt gezegd dat de reproductiefactor nu 1,29 of 1,40 is, dan is dat net zo een onzinnig cijfer dan als ze 1,8 of 0,7 gezegd hadden.

Onterechte kunstmatige verhoging van het aantal besmettingen

Maar er is nog meer aan de hand als u dat cijfer hoort. Dat blijkt goed als u naar het rapport van gisteren kijkt:

 

Rechtsboven ziet u vanaf 11 juni in blauwe staafjes het aantal besmettingen per dag. Sinds 6 juli lopen die geleidelijk op. De groene lijn erboven is de omrekening van de blauwe staafjes naar de eerste ziektedag.

Nu was het zo, en dat is aan de linkerkant te zien van de bovenste grafiek, dat men daar via de ziekenhuisopnames de eerste ziektedag inschatte (dat was de rode lijn).  Die ligt bij ziekenhuisopnames gemiddeld 10 dagen voordat men opgenomen wordt.

De groene lijn (op basis van geconstateerde besmettingen) zou minder dan 10 dagen eerder moeten worden geplaatst. (Want besmettingen stelt men gemiddeld na 5 à 6 dagen vast). Hoe men dan bij die grafiek op 15 juli boven de 200 uit is gekomen is vreemd. Want de eerste dag dat in Nederland meer dan 200 mensen positief werden getest was 25 juli en een dag later waren het er 144. (Daarbij worden de mensen die in het buitenland zijn besmet er weer van afgetrokken, dat zijn de kleine gele staafjes, gemiddeld circa 20 per dag). Dus hooguit zou men voor het eerst rond 20 juli op 200 moeten staan.

Maar het absolute aantal van de groene lijn is ook hoger dan wat de blauwe staafjes in de dagen erna laten zien (minus de gele die er nog afgetrokken zouden moeten worden).

De enige verklaring die ik hiervoor kan vinden is de volgende:

  • Voor 11 juni werd in het model met ziekenhuisopnames gewerkt. En daar zat een belangrijk probleem bij. Want die ziekenhuisopnames waren vaak niet actueel. Regelmatig kwamen er nog meldingen binnen van oudere dagen. In het model voor de berekening van de R0 werd dus een schattingscijfer opgenomen voor het aantal nakomende ziekenhuisopnames.

Zo staat het ook letterlijk in het weekrapport vermeld.

Klaarblijkelijk heeft men, toen men is overgegaan naar besmettingen als input voor de reproductiefactor, gewoon net gedaan alsof het ziekenhuisopnames waren. Dus de datum van besmetting nog steeds 10 dagen teruggeplaatst, plus nogal wat extra besmettingen bijgeschat. Daarom zien we op 15 juli al het cijfer dat boven de 200 ligt. Kortom: het aantal besmettingen waar de reproductiefactor mee rekening houdt, is een overschatting van het echte aantal besmettingen. Bij een stijging van de geconstateerde besmettingen (die ook nog -ten dele- toegeschreven kunnen worden aan het grotere aantal testen en het grotere aandeel van de opgeroepenen voor het BCO-onderzoek) wordt dus de reproductiefactor kunstmatig en compleet onterecht verhoogd!

 

En ook nog gedateerd

Nog een gevolg van deze benadering is dat de reproductiefactor van 1,4 die nu bekend is geworden, de situatie is die volgens dit model voor 9 juli is bepaald. Dat is dus 3 weken geleden. Kijk nog maar eens op de grafiek.

Dat cijfer kent dus meerdere problemen:

  • Het is dus gebaseerd op het aantal besmettingen, niet gecorrigeerd op het aantal uitgevoerde testen of het aandeel mensen dat zich liet testen na een oproep ten gevolge van het bron- en contactenonderzoek.
  • Het aantal besmettingen is duidelijk verhoogd op basis van de correctiefactoren die men heeft gebruikt bij de ziekenhuisopnames wegens vertraging van de registraties. Die vertraging zit niet in de cijfers van de besmettingen, zeker niet omdat die per week worden gerapporteerd.
  • Qua datum wordt nog steeds het moment van besmetting gebaseerd op het ziekenhuisopnamemodel. Dat plaatst die besmetting 10 dagen terug en bij geconstateerde besmettingen zouden dat minder dagen moeten zijn.

 

Een ratjetoe

Terwijl we inmiddels weten dat het aantal besmettingen per dag vrij stabiel blijft (terwijl het aantal testen vrijwel zeker nog verder toeneemt) en dat een indicatie zou horen te zijn dat de reproductiefactor (voor wat die berekening nu ook waard is) eerder onder de 1 dan erboven zou moeten liggen, komt nu in het nieuws dat die reproductiefactor op dit moment 1,4 bedraagt.

Gelukkig heeft het RIVM gisteren de absolute toename gerelativeerd, maar de meeste mensen horen toch “verdere toename van het aantal besmette personen” en “de reproductiefactor is inmiddels 1,4”.

Want dat is ook wat er in het nieuws wordt gezegd, waarbij -als er al een relativering wordt aangebracht- die er pas na een tijdje komt.

 

Misschien ook wel goed om te weten dat op dit moment het aantal ziekenhuisopnames en overlijdensgevallen circa 1% is van de cijfers die we hadden rond 1 april. Dat zou ook een relativering mogen zijn die we met regelmaat zouden moeten horen.

Maar men presenteert liever deze nietszeggende reproductiefactor die ik, gezien het bovenstaande, liever de ‘ratjetoefactor’ noem.

 

Hieronder trouwens nog de 9 grafieken van het RIVM-rapport die een beeld geven van de ontwikkeling van het aantal testen en gevonden besmettingen per categorie in de afgelopen weken. Dat geeft mij in ieder geval een wat evenwichtiger beeld van de ontwikkelingen rondom de besmettingen in Nederland.

Wat veroorzaakte de daling van de reproductiefactor?

Bij de presentatie aan de Tweede Kemer van 25 juni werd door prof. Van Dissel een grafiek getoond van het verloop van de reproductiefactor. Bij nader inzien liet deze grafiek (veel) meer zien dan je op het eerste gezicht zou denken.  Het was een onderdeel van een presentatie aan de Kamercommissie voorafgaande aan het debat in de Tweede Kamer die middag.

Het was deze grafiek:

Voor degenen, die de dagelijkse rapportages van het RIVM volgen was hier iets opvallends aan de hand. In de dagrapportages staat namelijk ook de grafiek van het Reproductiegetal. Maar die ziet er iets anders uit. Kijk maar:

Het verschil zit in het feit dat de onderste grafiek gebaseerd is op de dagelijkse opgaves van de GGD ten opzichte van de ziekenhuisopnames, teruggerekend naar de eerste ziektedag van de patiënten.

NICE  is een stichting die de ruimte en bezetting bijhoudt van IC-units in Nederland. (Dr. Gommers is daarvan de voorzitter). Tot nu toe werd door die organisatie alleen de ontwikkeling van de IC-patiënten naar buiten gebracht. Maar bij de presentatie aan de Tweede Kamer staat echter “NICE ziekenhuisopnames”.  Besef dat op basis van de bekende cijfers het aantal ziekenhuisopnames ongeveer 4 keer zo hoog is als het aantal IC-opnames. (Bij navraag bij NICE werd gemeld dat die geen ziekenhuisopnames bijhoudt, waarschijnlijk had hier moeten staan  “IC-opnames”.

Als we deze presentatie van prof. Van Dissel aan de Tweede Kamer bekijken van 3 weken eerder dan zien we dat hij toen nog wel de grafiek presenteerde die in het RIVM-rapport dagelijks zat.

Waarom zou prof. Van Dissel nu bij de laatste presentatie aan de Tweede Kamer een grafiek gepresenteerd hebben op basis van NICE-data, terwijl tot nu toe in alle rapporten van het RIVM deze grafiek is getoond op basis van GGD-data?

 

Daar kun je natuurlijk alleen maar naar raden, maar er zijn wat belangwekkende indicaties.

Kijk eens goed op welke datum de reproductiefactor bij de dagelijkse grafiek van het RIVM onder de 1 daalt. Bij het aandachtig bestuderen van de dagelijkse grafiek is dat zondag 15 maart. Volgens de formule van prof. Wallinga betekent dit dat het aantal nieuwe COVID-19 besmettingen kleiner was dan het aantal nieuwe COVID-19 besmettingen op 11 maart. En dat was dus de eerste dag dat het onder 1 is gezakt. Eenvoudig gezegd: wat we precies gedaan hebben als Nederlanders maakt even niet uit, maar alles bij elkaar heeft het op 15 maart gezorgd voor een per saldo afname van het aantal besmette personen in Nederland.

15 maart is de dag geweest dat aan het eind van de dag de ministers Bruins en Slob nieuwe maatregelen aankondigden. Het was voor het eerst dat het woord 1,5 meter gebezigd werd.

Dit was de letterlijke tekst van minister Bruins:

Van diverse kanten is de afgelopen tijd aandacht gevraagd voor het feit dat deze reproductiefactor dus al op 15 maart onder de 1 was gezakt. Op de dag dat voor het eerst expliciet de term “1,5 meter” werd geuit.

Maar als we naar de grafiek kijken die prof. Van Dissel van 25 juni in de Tweede Kamer presenteerde, dan is de datum dat de grafiek onder de 1 zakt iets later in de tijd, namelijk op 19 maart in plaats van op 15 maart.

Nu kan ik alleen maar raden naar waarom prof. Van Dissel bij de Tweede Kamer-presentatie die andere grafiek gebruikte, maar twee aspecten vielen mij op en die geef ik hieronder weer:

  1. Op 25 juni gebruikte prof. Van Dissel die grafiek op basis van NICE bij de Tweede Kamer. Maar in de dagrapporten van het RIVM (ook op 28 juni) werd gewoon de grafiek gebruikt die men steeds gebruikte, met 15 maart wel als belangrijke datum.
  2. Bij het nader bestuderen van de aan de Tweede Kamer gepresenteerde grafiek had het RIVM wel selectief geshopt uit de maatregelen die in maart door de regering zijn genomen. Ik laat jullie nu de grafiek weer zien, maar nu in rood ook nog andere maatregelen die genomen zijn/aangekondigd zijn.

Nergens staan in het overzicht van het RIVM dus maatregelen die betrekking hadden op afgelasting van bijeenkomsten. Vanaf 9 maart in Noord-Brabant, vanaf 12 maart de grote bijeenkomsten in Nederland. Op 15 maart werden er ook vrijiwel geen kerkdiensten meer gehouden. Op 23 maart was de persconferentie van premier Rutte. Toen werd meer nadruk gelegd op social distancing.

Ik zal uitleggen wat daarvan de relevantie is. Steeds meer wordt gesteld dat de grote aanjager van de uitbraak van COVID-19 de zogenaamde superspreading events zijn. Hier schreef ik er over, toen op 2 juni in de New York Times het artikel stond “Just stop the superspreading”.   Daarin wordt o.a. gesteld dat het voorkomen van superspreading events veel belangrijker is dan het houden van de 1,5 meter. In dit filmpje heb ik dat op een visuele manier getoond.

Nu wordt met regelmaat door OMT, RIVM en Premier Rutte beweerd dat het onder controle krijgen van de besmettingen in Nederland met name toe te schrijven is aan het houden van de 1,5 meter. Dat is nu ook de basis voor het beleid in de komende tijd (“tot aan het moment dat er een vaccin is”, volgens Minister de Jonge).

Nu is de stelling van de twee professoren van het artikel van de New York Times van 2 juni jl. (en ook van mij) dat het verbieden van die bijeenkomsten (minimaal) een veel groter effect hebben gehad dan het zich houden aan de 1,5 meter.

In het kader van die verschillende opvattingen is het op z’n minst opmerkelijk dat het RIVM bij de presentatie van de grafiek aan de Tweede Kamer juist die belangrijke besluiten op 9 maart en 12 maart rondom het verbieden van bijeenkomsten niet vermeldt.  En dan ook nog bij een grafiek, die het moment dat de reproductiefactor onder de 1 daalt voor het eerst op 19 maart plaatst, in plaats van op 15 maart.

Maar ik heb helaas al vaker moeten vaststellen dat bij de informatievoorziening rondom deze crisis, data -om het eufemistisch te zeggen- “gepresenteerd wordt” om het gewenste doel te bereieken.

Ik sluit maar af met de slotzinnen van het artikel van de twee professoren in de New York Times. Misschien dat die als tegenwicht ook eens gelezen kunnen worden door de politici in Den Haag?

 

 

 

 

Het kan eerder dan 28 april

Laat ik vooropstellen dat ik het eens was met intelligente lockdown die Nederland 3 weken geleden heeft ingevoerd. In Bergamo zagen we bijvoorbeeld hoe groot de uitbraak was, en hoe het zorgsysteem daar als het ware in elkaar stortte.

De maatregelen die we in Nederland hebben genomen hebben gelukkig tot een duidelijke daling geleid van de R0 (de reproductiefactor). Bij de presentatie van het RIVM op 7 april werd deze grafiek gepresenteerd. Daaruit blijkt dat men denkt dat rond 23 maart (dus 2 weken geleden) de R0 gedaald is onder de waarde 1. Dat houdt in dat een besmet persoon gemiddeld minder dan één ander persoon besmet.

De sterke daling van de nieuwe opnames op de IC bevestigen dit beeld. Ook IC-arts Gommers geeft aan dat de daling veel sterker is dan hij had gedacht.

Op 24 maart werden 550 personen in het ziekenhuis opgenomen met Corona-klachten.  Hoewel het aantal van gisteren nog niet definitief bekend is (de cijfers ijlen wat na) lijkt dat nu rond de 150 te zijn. Ook dat is een bevestiging van de sterke daling van het nieuwe aantal gevallen. Het aantal nieuwe IC-gevallen was op 30 maart 135. Dat lijkt nu gedaald te zijn naar 25 (ook hier gecorrigeerd voor het na-ijlen van de cijfers).

Besef dat de daling te danken is aan maatregelen die vanaf half maart genomen zijn met de strengste variant op 23 maart.

Die maatregelen zijn dus heel goed uitgevallen (complimenten voor alle betrokkenen) en we hebben dus in Nederland al rond 25 maart de reproductiefactor onder de 1,0 gekregen.

Op een andere manier kan je ook een goede indruk krijgen van over de snelheid van de verspreiding. Het gemiddelde over 3 dagen van de ziekenhuisopnames wordt gedeeld door die van 6 dagen geleden. Deze termijn van 6 dagen wordt ook door het RIVM aangehouden om de R0 te berekenen.

Omdat het effect van die maatregelen getalsmatig eigenlijk pas 14 dagen later echt zichtbaar wordt, weten we nu iets anders ook. De komende 14 dagen zullen deze cijfers nog aanzienlijk verder dalen, want die zullen “reageren” op hoe we ons de afgelopen 14 dagen hebben gedragen.

Elke week dat Nederland “op slot zit” kost het ontzettend veel. Niet alleen in geld en werkgelegenheid, maar zeker ook op allerlei andere terreinen. We zien de voorbeelden dagelijks op televisie. Zo hebben de maatregelen (en de angst op besmetting) een negatief effect op de volksgezondheid. Er is onder mensen met serieuze, niet COVID-19 gerelateerde klachten, een terughoudendheid ontstaan om naar doktoren en ziekenhuizen te gaan en worden er in ziekenhuizen behandelingen met een lagere “prioriteit” uitgesteld.

Dus elke week dat we eerder de eerst stappen van een exit-strategie kunnen zetten, levert hele grote winst op.

Als we alleen reageren op de cijfers van vandaag, reageren we eigenlijk op de situatie van ongeveer 2 weken geleden. Je loopt dus letterlijk achter de feiten aan.

Ja, we horen steeds van de virologen, dat we voorzichtig moeten zijn en dat er dus grote uitbarstingen toch weer kunnen komen, maar internationale onderzoeken geven een wat genuanceerder beeld. De grote uitbarstingen zijn er inderdaad geweest, maar die hingen vooral samen met plekken waar de aerosols van een besmet persoon, in één keer, een groot aantal mensen heeft besmet (tijdens z.g.n. superspread- events zoals carnaval, kerkdiensten, koorrepetities e.d.). Dergelijke bijeenkomsten kan je voorlopig niet meer op de oude manier  organiseren.

Kreis Heinsberg (tussen Sittard en Dusseldorf)  baseert zijn beleid op de uitkomsten van het grootschalig onderzoek van Prof. Streeck. Nieuwsuur van 9 april maakte daar een reportage over. En in dit interview met The Guardian van 9 april beschrijft de belangrijkste resultaten.

  • In Heinsberg is 15% van de mensen besmet geraakt. 0,37% van de patienten overlijdt.
  • Bijeenkomsten met veel mensen (met name als daar veel gezongen wordt) zijn de belangrijkste bronnen van besmetting (die ik “superspread-events” noem.)
  • Via voorwerpen (zoals deurknoppen, supermarktkarretjes) wordt het virus niet verspreid
  • In winkels, bij kappers e.d. loopt men vrijwel geen gevaar van besmetting.

Op basis van dit onderzoek kan nu al besloten worden dat allerlei facetten van het (nieuwe) normale leven al wel weer opgestart worden. (Waarbij op plekken waar toch veel mensen samenkomen, zoals in winkels, zoals in Oostenrijk, bij voorkeur mondbescherming wordt gedragen om anderen niet te besmetten). Ik ben ervan overtuigd dat we eerder dan op 28 april in een fase komen waarin de schade van de huidige maatregelen groter is dan de winst, die we nog gaan behalen door de verdere afname van het aantal patiënten.  Want die afname zal de komende weken nog zeker geschieden en daarna is het risico op een nieuwe sterke uitbraak (althans tot aan de herfst) klein. Door goede voorlichting op het gebied van de risico’s van superspread-events en het belang van goede mondbescherming, ventilatie en een hoge luchtvochtigheid is deze exit strategie goed beheersbaar.

 

P.S. En als u nog tijd over heeft lees dan absoluut dit geweldige artikel van Kustaw Bessems.