Berichten

Hoe nu verder? 1. Bewustwording risico’s

Inleiding

Wat kunnen we nu doen om enerzijds het risico van een sterke toename van de besmettingen tot een minimum te beperken, en anderzijds om de samenleving zo veel mogelijk te normaliseren. (En dan wel naar het normaal van voor 1 maart)?

Cruciaal is daarbij dat goed beseft wordt waar het gevaar van een duidelijke toename schuilt en welke risico’s dat met zich meebrengt voor de mensen die besmet worden. Maar ook hoe belangrijk het is voor de mensen, de economie, de stabiliteit van samenleving en zeker de volksgezondheid, om zo veel en zo snel mogelijk het normale leven weer op te pakken.

Omdat dat verhaal te lang is voor één blog, ga ik het in de komende week in een aantal verschillende afleveringen doen. Per keer volgt één of meerdere hoofdstukken. Vandaag deel 1/

 

  1. Bewustwording van de reële risico’s

Wat ik ook verder voorstel, boven alles uit toornt dit onderwerp: een goed besef onder alle Nederlanders van welke risico’s men loopt om besmet te worden en welke risico’s men vervolgens heeft om daar erg ziek van te worden, of zelfs aan dood te gaan.

Of je nu bestuurders hoort (Rutte of De Jonge, burgemeester Bruls), of de virologen of epidemiologen in nieuwsprogramma’s en talkshows, men benadrukt steeds de risico’s van grote uitbraken. Als de mensen zich niet houden aan de voorschriften dan…….. (en dan komt het).

Ook als er gunstige berichten zijn, zoals dat Hemelvaartsdag geen extra besmettingen heeft opgeleverd, komt er altijd wel iemand aan het eind, die waarschuwt dat……

Elke viroloog of epidemioloog die op tv verschijnt heeft het subiet over “de tweede golf”. Wat er precies mee bedoeld wordt is onduidelijk, maar de kijker moet wel het gevoel krijgen dat we dan weer afstevenen op “Bergamo-beelden”. Daarom denken mensen onder de 45 jaar dat hun stervenskans na besmetting meer dan 400 keer zo groot is dan deze in werkelijkheid is.

Zelfs als we, zoals nu het geval is, vrijwel niemand meer hebben in Nederland die besmet is, dan toch wordt, zoals gisteravond in verschillende programma’s, gewezen op “kijk eens hoe het uitbreekt in Zuid-Amerika….”,  “de reproductiefactor in Duitsland is dicht bij de 3”,  “ in die en die landen zien we nu toch duidelijk een tweede golf”. Met vaak expliciet en altijd impliciet de melding “hou je aan de voorschriften van het RIVM, want anders……”.

Vaak berusten die waarschuwingen op informatie die totaal niet relevant is voor de Nederlandse situatie van nu. Het lijkt erop dat de virologen en epidemiologen zo graag willen dat de Nederlanders zich aan de voorschriften van het RIVM houden, dat ze zich daarbij blijkbaar niet realiseren dat ze daardoor ook bij veel mensen onnodig angst laten bestaan, die fors schadelijke effecten kan hebben. Zowel op het individuele welzijn als op de economie.

De media spelen daarbij dan over het algemeen een twijfelachtige rol. In plaats van dat zij dan proberen voor kijkers, luisteraars en lezers een goed en afgewogen beeld te scheppen van de situatie en de mogelijke bedreigingen, zorgen ze ervoor dat risico’s sterk worden uitvergroot. Zelfs goed nieuws wordt zo steevast om zeep geholpen. En virologen en epidemiologen (à la Ab Osterhaus) zorgen er dan wel voor dat ze, mede door de keuze van de woorden, bij veel mensen de indruk laten bestaan dat er ondanks alles toch grote en onbekende risico’s zijn.

Daarom begin ik met het beschrijven van de feitelijke risico’s die je op dit moment in Nederland loopt om besmet te worden met dit virus.

  1. Mocht je onverhoopt besmet worden met COVID-19, dan is het belangrijk om het volgende te weten:
    • Een fors deel van de personen die besmet worden, vertoont geen symptomen en wordt amper ziek.
    • Bij mensen onder de 45 jaar zijn de risico’s op ernstige ziekte of de dood, heel erg klein. Tussen de 45 jaar en 65 jaar erg klein, tussen de 65 en 80 jaar wat groter en boven de 80 jaar vrij groot. (Hier staat de tabel)
    • Onderliggende aandoeningen verhogen het risico om erg ziek te worden of te sterven aanzienlijk. Maar dan nog gebeurt dat, zeker onder de 70 jaar, bij kleine aantallen mensen.

De mate waarin je ziek wordt heeft een duidelijke relatie met de mate waarin je aan het virus bent blootgesteld (“viral load”). Het langdurig inademen van het virus moet maximaal verhinderd worden.

 

  1. Op dit moment zijn er in Nederland vrijwel geen mensen die anderen nu kunnen besmetten. De kans dat je zo iemand überhaupt tegenkomt, waar je dan ook bent, is al heel klein. De kans dat zo’n persoon jou besmet is nog veel kleiner.

Zelfs als er in Nederland af en toe plekken zijn waar ineens tientallen mensen worden besmet, dan nog zullen de risico’s voor de overige Nederlanders tot en met half september vrijwel nihil zijn.

Niet alleen zou dat moeten betekenen dat we als Nederlanders met een (mooie) zomer voor de boeg, alles buiten zouden moeten kunnen doen wat we normaal tijdens een zomer ook doen. Zonder verdere restricties. (Buiten kunnen we trouwens ook in de winter alles doen, zonder restricties). Juist omdat er vrijwel geen besmette mensen in Nederland zijn, zouden we in principe binnen ook alles zonder restricties moeten kunnen doen.  Maar het zou wel verstandig zijn om zoveel mogelijk te zorgen voor toevoer van frisse lucht en goede ventilatie. En als je activiteiten naar buiten kunt verplaatsen, dan zou ik dat zeker doen.

Personen die toch bang zijn dat ze risico’s lopen kunnen zich zich minder op plekken begeven waar zij denken die risico’s te lopen en zo nodig mondbescherming op doen.

Ook binnen kan er heel veel. Bioscoop, theater, restaurants, evenementen, eigenlijk is alles mogelijk (maar wel daarbij proberen te zorgen voor de toevoer van verse lucht en ventilatie) met echter één cruciaal aandachtspunt.

De vinger moet goed aan de pols worden gehouden inzake plotselinge uitbraken. Besef dat iemand 5 à 6 dagen na de besmetting symptomen gaat vertonen. Als de GGD een goed en sluitend systeem maakt om mensen te testen, weten we heel snel wat en waar iets gebeurd is, zodat er strak ingegrepen kan worden.

Op deze plek heb ik omschreven hoe de GGD’s dat het beste kunnen doen. Dat betekent dataverzameling en dagelijkse analyse onder iedereen die zich laat testen. Dataverzameling en dagelijkse analyses onder ziekenhuisopnames. En een strak waarschuwingssysteem in de richting van iedereen die in contact is geweest met een persoon die anderen kan besmetten.

Ingrepen moeten zeer specifiek en gericht zijn, en niet meer algemeen toegepast worden.

Ook tijdens de zomer zijn er namelijk wel een aantal reële risico’s.

    • Er kunnen mensen (inclusief terugkerende Nederlandse toeristen) uit het buitenland komen met een besmetting onder de leden die men daar heeft opgelopen. Door een goed controlesysteem aan de grens en professioneel uitgevoerde tests door de GGD, (inclusief de dataverzameling en –interpretatie) kunnen de gevolgen binnen Nederland heel beperkt blijven.
    • Airco’s op plekken waar veel mensen zijn, geven duidelijke risico’s op besmettingen. Maar dan vanzelfsprekend alleen als er überhaupt iemand aanwezig is, die anderen kan besmetten. Zoals aangegeven zal dat tijdens deze zomer in Nederland amper het geval zijn, maar het is raadzaam om op dit punt voorzorgsmaatregelen te nemen. En om direct in te grijpen als er toch iets is misgegaan.
  1. Er zou een soort convenant gesloten moeten worden tussen bestuurders, RIVM, virologen/epidemiologen en media om voortdurend een reëel beeld te geven van de werkelijke bedreigingen van dat moment. En men zou niet over elkaar moeten blijven buitelen om vermeende gevaren te benoemen, terwijl daarop de kansen klein of heel klein zijn.

Als dat convenant niet gesloten kan worden, dan zou het RIVM die rol moeten oppakken. Maar dan zal enerzijds de kwaliteit van dataverzameling aanzienlijk moeten worden verbeterd (en meer relevante data moeten worden verzameld). En anderzijds zal de presentatie van de data ingrijpend veranderd moeten worden. Met een slagvaardig multidisciplinair team hoeft dat allemaal niet zo ingewikkeld te zijn.

Politici, bestuurders, virologen/epidemiologen en media, zouden die data steeds als uitgangspunt dienen te gebruiken voor hun nieuwsvoorziening. Burgers worden opgeroepen om de gang van zaken op basis van die bron te volgen.

 

In de volgende afleveringen ga ik dieper in op de activiteiten die ondernomen zouden moeten worden om in het najaar een sterke toename van het aantal besmettingen zoveel mogelijk te voorkomen en de samenleving (weer) goed te laten blijven functioneren.

De wet van de kleine getallen

 We kennen de zogenaamde wet van de grote getallen. Eenvoudig gezegd: als je met grote aantallen te maken hebt, hebben eventuele uitschieters of onnauwkeurigheden minder effect.  De kans is namelijk groot dat ze elkaar compenseren. Lees meer

De belabberde data van het RIVM

Op weg naar een dashboard!?

Met veel aplomb is het dashboard aangekondigd, dat een beter inzicht moet bieden in de ontwikkeling van het virus. Op basis daarvan zou er dan een gericht beleid gevoerd worden. Lees meer

What do the numbers say. Are we doing well or not?

 

In the past few days we heard in the various talk shows on TV, that the R0 (reproduction factor) is on the rise again towards 1. That gives you the feeling that “we” are going in the wrong direction again, despite all the strict measures,.

But if you delve a bit deeper into the actual data, you see on the one hand how shaky that observation is, and on the other hand, that this increase, if it really would be there, doesn’t mean much at the moment.

So let’s look at the figures in the right perspective.

  1. It strikes me that the RIVM does not mention the Reproduction Number (R0) in its daily reports. It only appears in their weekly briefing.
  2. R0 is an indication of how many people are infecting other people. So if a total of 100 people are infected and they infect 100 others within a certain period of time, then R0 equals 1. The R0 of Covid-19 in the Netherlands was well above 2 in mid-March, but has been decreasing since March 21st (I think mainly because meetings with many participants are forbidden, so the so called super spread events didn’t take place anymore).
  3. It is difficult to determine the exact R0. In the first place because we do not know the real number of infections (Based on international research, such as this one, we estimate that the real number is a factor of 50 higher than the number of registered patients). It is therefore a derivative of other figures. Which one the RIVM uses I would not know (I assume hospitalizations or deaths).
  4. The big problem with the known figures of our hospital admissions/deaths is that we don’t properly register where those victims come from. Let’s assume that half of them come from healthcare institutions. What happens there is actually independent of what happens outside those institutions. There may therefore be an increase in hospital admissions/deaths from care institutions, while the R0 in the rest of society continues to fall. So if the inflow of sick people from institutions and fatalities are also included in the calculation of R0, the R0 doesn’t really say anything about the situation in the rest of society anymore.
  5. Last but not least. Look at the development of the hospitalizations below.  At their peak (end of March) more than 500 a day.  That has now dropped to less than 100 per day. The number of registered deaths peaked about 1 week later, with about 170 deaths per day. The current percentage of deaths compared to the peak is 30%. Considering the usual delay, we have to look at the hospitalizations from a week ago. That number was less than 20% of the peak a week ago.  So based on the registration of the deaths, you’d say it’s going slower than the hospital admissions show. Which of the two gives the right picture?  And which of these does the RIVM use?

Because there are clear problems with both figures. It can go up or down without actually doing so.

Suppose, for example, that more and more people do not want to go to hospital with Corona complaints. That could explain the stronger decrease in the number of hospitalizations. Or the other way around.

With regard to the mortality rate, we already know for sure, that something important has happened.  Statistics Netherlands calculated that more than twice as many people have died from Corona than the RIVM has registered. Similar differences can be seen in many countries (This is an overview from the New York Times).

Since April 10th, people have been trying to do their best to better register the correct number of Corona deaths. Maybe this will increase the number of deaths a bit. But in short: the development of the death rate is not an undisputed number either. So there are still some uncertainties in the hardness of the figures themselves.

But even if the figure is very hard, it is important to know which part comes from healthcare institutions and which part does not. Perhaps by now the number of deaths has mainly come from healthcare institutions, whereas at first that contribution was less?

But even if the R0 would have really risen back to around 1, that would mean that we at worst would end up in a situation, where the number of newly infected people would remain stable and would therefore by no means create a situation with strong growth again. That risk will probably only arise again in the autumn.

Finally. On average people spend 3 weeks in an ICU.  Three weeks ago about 70 persons a day were placed in Dutch ICUs.  These people will now flow out on average per day. The influx at this moment is around 20.

Based on this, it can be assumed that the decrease of patients in ICU’s per day will be 40 to 50 per day in the coming days. So on May 1, 2, or 3, we will drop to a figure of less than 700 persons in our ICU’s. And in three weeks that number will be close to 500 if the number of new ICU admissions stays below 20 per day.

Even if the R0 will be around 1 again in the whole of the Netherlands, there will be no significant increase in the number of people in the ICU’s, at least until the autumn.  Not even if we expand the measures considerably.

It wouldn’t surprise me if in the next 2 months, the number of patients in the ICU’s will still be well below 500.

When are we going to start working on that other important patient who is also in serious condition in the ICU: the Dutch economy and society? The situation has only got worse in the last three weeks.

Wat zeggen de cijfers? Doen we het goed of niet?

In de afgelopen dagen horen we van diverse kant in de talkshows op TV zeggen dat de R0 (reproductiefactor) weer oploopt naar 1. Dan krijg je toch het gevoel dat “we”, ondanks alle strenge maatregelen, toch de verkeerde kant op gaan.

Maar als je wat dieper in de feitelijke data duikt, dan zie je enerzijds hoe wankel die observatie is, en dat die stijging, als die er echt zou zijn, op dit moment weinig betekent.

Dus laten we even naar de cijfers in het juiste perspectief kijken.

  1. Het valt me op dat het RIVM het Reproductiegetal (R0) niet in de dagelijkse verslagen vermeldt. Die komt alleen langs in de wekelijkse briefing.
  2. R0 is een indicatie van hoeveel mensen andere personen besmetten. Dus als er in Nederland in totaal 100 mensen besmet zijn en die besmetten binnen een bepaalde periode 100 anderen, dan is de R0 gelijk aan 1. De R0 van COVID-19 was half maart ruim boven de 2, maar is sinds 21 maart sterk aan het dalen (volgens mij vooral omdat bijeenkomsten met meerdere mensen zijn verboden, waardoor de superspreading events niet meer plaatsvonden).
  3. Het is lastig om de zuivere R0 te bepalen. Dat komt vooral omdat we het echte aantal besmettingen niet kennen. Op basis van internationaal onderzoek, zoals deze, schatten we dat die besmettingen een factor 50 hoger liggen dan het aantal geregistreerde patiënten. Het is dus een afgeleide uit andere cijfers. Welke het RIVM gebruikt zou ik niet weten (ik neem aan ziekenhuisopnamen of sterfte).
  4. Het grote probleem bij de bekende cijfers van onze ziekenhuisopnamen/sterftegevallen is dat we niet goed registreren waar die slachtoffers vandaan komen. Laten we eens aannemen dat de helft uit zorginstellingen komt. Wat daar gebeurt staat eigenlijk los van wat er buiten die instellingen gebeurt. Er kan dus een stijging van ziekenhuisopnamen/sterftegevallen komen uit zorginstellingen, terwijl de R0 in de rest van de samenleving keurig verder daalt. Dus als bij de berekening van de R0 ook de instroom van zieken en dodelijke slachtoffers uit instellingen wordt meegeteld, zegt de R0 eigenlijk niets meer over de toestand in de rest van de samenleving.

Last but not least. Kijk naar de ontwikkeling van de ziekenhuisopnamen hieronder. Op het hoogtepunt (eind maart) ruim 500 per dag. Dat is nu gedaald naar minder dan 100 per dag. Het aantal geregistreerde overlijdensgevallen had zijn hoogtepunt circa 1 week later, met ongeveer 170 doden per dag . Dat zijn er inmiddels ongeveer 50. Het huidige percentage doden t.o.v. het hoogtepunt is 30%. Gezien het na-ijlen moeten we kijken naar de ziekenhuisopnamen van een week geleden. Dat waren er een week geleden minder dan 20% van het hoogtepunt. Dus op basis van de registratie van de sterftegevallen zou je zeggen dat het langzamer de goede kant op gaat, dan uit de registratie van de ziekenhuisopnamen blijkt. Welke van de twee geeft het goede beeld?  En welke hiervan gebruikt het RIVM?

Bij beide cijfers zijn er duidelijke problemen. Het kan gaan stijgen of dalen zonder dat dit in werkelijkheid het geval is.

Stel bijvoorbeeld dat steeds meer mensen niet naar het ziekenhuis willen met coronaklachten. Dat zou dan een verklaring kunnen zijn voor de sterkere daling van het aantal ziekenhuisopnamen. Of juist andersom.

Ten aanzien van het sterftecijfer weten we al zeker dat er iets belangrijks gebeurd is.  Uit de gegevens van het CBS blijkt dat er ruim 2 keer meer mensen zijn overleden aan corona, dan het RIVM heeft geregistreerd. Vergelijkbare verschillen zien we in allerlei landen (Dit is een overzicht van New York Times).

Sinds 10 april probeert men beter zijn best te doen om wel het juiste aantal coronadoden te registreren. Wellicht gaat daardoor het cijfer van het aantal sterfgevallen wat omhoog. Kortom: de ontwikkeling van het sterftecijfer is ook niet een onomstreden getal. Er zitten dus nog wel wat onzekerheden in de hardheid van de cijfers zelf.

Maar zelfs als het cijfer heel hard is, dan nog is het belangrijk om te weten welk deel uit zorginstellingen komt, en welk deel niet. Misschien is inmiddels het aantal sterfgevallen vooral afkomstig uit zorginstellingen, terwijl dat aanvankelijk in mindere mate het geval was?

Maar zelfs als de R0 nu wel echt rond de 1 zou zitten, dan betekent dat dat we hooguit in een situatie zouden belanden dat het aantal nieuwe besmette personen stabiel blijft, en dus bij lange na niet een situatie schept met weer forse groei. Dat risico gaat wellicht pas weer in het najaar ontstaan.

Ten slotte. Men ligt gemiddeld 3 weken op een IC.  Drie weken geleden werden er circa 70 personen per dag op IC’s geplaatst.  Dit aantal zal nu gemiddeld per dag uitstromen. De instroom op dit moment is rond de 20.

Op basis daarvan kan aangenomen worden dat de daling op de IC’s per dag, de komende dagen 40 à 50 personen per dag zal zijn. Dus op 1, 2, of 3 mei zullen we dalen naar een cijfer van minder dan 700 personen op de IC’s. En over drie weken zal dat aantal dan in de buurt van de 500 komen te liggen, als het aantal nieuwe IC-opnamen onder de 20 per dag bljven.

Ook als de R0 in heel Nederland weer rond de 1 zal komen, dan nog zal er, in ieder geval tot het najaar, geen forse stijging ontstaan van het aantal mensen op de IC’s.  Ook niet als we de maatregelen fors gaan verruimen.

Het zou me niets verbazen als dit aantal in de komende 2 maanden, het aantal patiënten op de IC’s, nog fors onder de 500 zal terechtkomen.

Wanneer gaan we eens aan de slag met die andere belangrijke patiënt die ook in ernstige toestand op de IC ligt: de Nederlandse economie en samenleving? Daarvan is de toestand de afgelopen drie weken alleen maar slechter geworden.