Wilt u ons werk financieel ondersteunen? Doe een kleine donatie en klik hier

De laatste updates in uw mail!

U hoeft niets te missen. leder weekend krijgt u de hoogtepunten van Maurice van afgelopen week in uw mail. Met opmerkelijke artikelen, meer achtergrond en toelichtingen.

Home » COVID-19 » Reflecties op corona, wat doet Corona en wat doen wij met Corona?

Reflecties op corona, wat doet Corona en wat doen wij met Corona?

Samenvatting van het artikel

Longread: Gastblog door Mieke Oosterwijk (medisch psychologe) Inleiding Ik benader dit onderwerp vanuit twee perspectieven die aansluiten bij mijn werkzame leven en expertise. Als medisch psycholoog heb ik tientallen jaren gewerkt in academische ziekenhuizen. Ik ken het medisch bedrijf van binnenuit. In de opleiding tot medisch psycholoog zijn de vakken opgenomen die onderdeel uitmaken van …

Reflecties op corona, wat doet Corona en wat doen wij met Corona? Lees verder »

Lees volledig artikel
Leestijd: 26 minuten

Longread: Gastblog door Mieke Oosterwijk (medisch psychologe)

Inleiding

Ik benader dit onderwerp vanuit twee perspectieven die aansluiten bij mijn werkzame leven en expertise.

Als medisch psycholoog heb ik tientallen jaren gewerkt in academische ziekenhuizen. Ik ken het medisch bedrijf van binnenuit. In de opleiding tot medisch psycholoog zijn de vakken opgenomen die onderdeel uitmaken van de klinische psychologie, maar ook vakken als psychosomatiek, psychofysiologie, psycho-neuro-endocrino-immunologie, medische ethiek en medische besliskunde. Kennisgebieden die mijn gedachten mede richting hebben gegeven.

Binnen de medische psychologie is mijn specialisatie de psycho-oncologie. Dat betreft de psychische zorg voor kankerpatiënten en hun naasten en soms ook de begeleiding en ondersteuning van het behandelteam. Het onderwerp van mijn proefschrift[1] richtte zich op de vraag ‘hoe gaan mensen om met de diagnose kanker en wat is daarbij helpend of juist niet. Ook mijn ervaring in de psycho-oncologie vindt haar neerslag in mijn reflecties.

Het tweede perspectief is dat van toezichthouder in de zorg en mijn ervaring vanuit mijn lidmaatschappen van een Raad van Toezicht van een algemeen ziekenhuis, van een ouderenzorginstelling en van een kenniscentrum dat zich richt op emancipatie, ondersteuning en belangenbehartiging van ‘zorggebruikers’. Met zorggebruikers wordt iedereen bedoeld die op een of andere manier gebruik maakt van zorg- of welzijnsinstanties, waaronder ook de gemeenten als verstrekkers van de WMO.

Vanuit deze functies heb ik een brede kennis over de zorgsector en ontwikkelingen daarbinnen en heb ik in de afgelopen periode van dichtbij meegemaakt wat corona en de coronamaatregelen hebben betekend voor medewerkers, patiënten, bewoners en doelgroepen van deze organisaties.

Ik begin als psycholoog:

Ik zie parallellen tussen de diagnose kanker en de diagnose corona-epidemie.

Het zijn beide situaties waardoor je bestaan op haar grondvesten wankelt, waarbij je toekomst onder vuur ligt en je identiteit wordt bevraagd: ‘wie ben ik?’, ‘wat drijft mij?’, ‘wat is voor mij van wezenlijk belang? ‘. Het cliché van de psycholoog is, dat deze altijd vraagt ‘wat vindt u er zelf van? In situaties van existentiële crises, en daar bevinden wij ons in, is het mogelijk interessant wat een ander daarvan vindt, maar de essentie is: ‘wat vind ik daar zelf van’? ‘Hoe verhoud ik mij tot deze situatie? En tot welke conclusies en gedragingen kom ik?’. Daarom heb ik er voor gekozen dit onderwerp te exploreren door op gezette tijden een reflectie moment in te lassen, zodat je steeds even stil kunt staan bij wat jij ervan vindt.

Exploratie van wezenlijke vragen heeft alleen nut wanneer je bereid bent om pijnlijke thema’s niet uit de weg te gaan. Het vraagt dat je ze benoemt, taboes niet schuwt, alles onder ogen probeert te zien om zo een, al dan niet voorlopige, conclusie te trekken. Dat is vaak ongemakkelijk en dikwijls confronterend maar je ontkomt er niet aan als je tot de essentie wilt komen.

Kanker raakt niet alleen de patiënt. Ook zijn naasten en soms zelfs het hele behandelteam zijn betrokkenen. Vragen die dan spelen zijn: ‘zitten we op één lijn?’, ‘kennen we elkaars standpunt en dilemma’s?’, ’begrijpen we, dat we vanuit verschillende rollen, persoonlijkheden en belangen mogelijk een andere visie hebben?’. Zo heeft de partner misschien belang bij langer doorgaan met een behandeling omdat hij[2]het verlies nog niet kan accepteren, terwijl de patiënt al verder is in zijn verwerkingsproces en toe is aan stoppen met behandelen; heeft de medisch specialist, die bezig is met onderzoek naar nieuwe medicijnen en meent dat de patiënt mogelijk nog een kans heeft, een ander perspectief dan een behandelaar, die aandacht heeft voor een goede afronding van het levenseinde, uit de ervaring dat te lang doorbehandelen soms het verdringen van de realiteit tot gevolg heeft en daarmee de aandacht voor het einde onmogelijk maakt; en ga zo maar door. De rol van de medisch psycholoog is het gesprek te faciliteren, de moeilijke vragen te stellen en uit te diepen en ervoor te zorgen dat iedereen wordt gehoord. De uitkomst van dat gesprek staat niet op voorhand vast. Van belang is het proces: ‘zijn we tot een (voorlopige) conclusie gekomen die recht doet aan de situatie van patiënt?’ En hebben we daarbij de relevante vragen gesteld?

Bij het coronadebat hebben we eveneens met verschillende personen, meningen en belangen te maken. Het perspectief van de oudere is mogelijk anders dan die van de jongere; van de viroloog anders dan van de psycholoog; van de IC-dokter die vooral op het scherp van de snede levens redt anders dan van de geriater, die weet dat het soms om kwaliteit en niet om kwantiteit van leven gaat; het perspectief van mensen die zich vooral op het gezondheidsaspect richten anders dan die van mensen die ook naar de financiële impact van de maatregelen kijken, wetende dat dit van grote invloed zal zijn op heel veel keuzes en (on)mogelijkheden in de toekomst.   

Beide onderwerpen zijn dus niet alleen lastig vanwege het soms pijnlijke zelfonderzoek, maar juist ook omdat dit in de context gebeurt van andere, mogelijk conflicterende standpunten.

REFLECTIE:

Wat roept deze inleiding tot nu toe bij je op?

Voordat ik van perspectief verander wil ik nog opmerken dat ik in het corona-debat de openheid, het mogen benoemen van taboes en respect voor het standpunt van de ander node mis. Dat is kwalijk en niet bevorderend voor het nemen van wijze weloverwogen besluiten, laat staan voor draagvlak. Uitspraken als ‘ze moeten gewoon hun bek houden’ of ‘mensen die zich er niet aan houden zijn ASO’s’, dragen niet bij aan een open debat. Zeker wanneer ze komen van hen die nu juist het voorbeeld moeten geven.

Of moeten we de mogelijkheid open laten dat iemand géén ASO is, wanneer hij zich niet aan de regels houdt? Misschien liggen er wel drijfveren onder die we niet kennen. Drijfveren die op zichzelf legitiem kunnen zijn. Het kan zijn dat iemand andere kernwaarden heeft en van daaruit andere afwegingen maakt. Dat iemand vanuit een andere sociaal-economische context opereert, of misschien niet eens bewuste afwegingen maakt maar instinctief handelt, als wat gevraagd wordt ten diepste indruist tegen algemeen menselijke sociale en psychologische behoeften.

REFLECTIE:

Mogen wat jou betreft zulke bewuste of onbewuste drijfveren meewegen? Waarom wel? Waarom niet?

 

Gezondheid in een breder perspectief

Ik wissel van perspectief, zet de bril van de psycholoog even af, en bespreek een aantal bovenliggende concepten die naar mijn mening van invloed zijn op het debat hoe met deze crisis om te gaan.

We hebben het over een gezondheidscrisis. Maar wat verstaan we eigenlijk onder gezondheid?

De definitie van gezondheid volgens de WHO (1948): “Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken.”

Wat aan deze definitie opvalt, is dat reeds in 1948 de WHO zelf aandacht vraagt voor de brede definitie van gezondheid. Zij breidt het begrip nadrukkelijk uit tot ook het geestelijk en maatschappelijk welzijn. Des te verwonderlijker dat in de huidige discussie onder aanvoering van de WHO, standpunten en maatregelen er uitsluitend op lijken te zijn gericht om koste wat het kost het virus te bestrijden, waarmee louter vanuit de nauwe definitie wordt geredeneerd, namelijk afwezigheid van ziekte, met verwaarlozing van de twee andere perspectieven.

 
Het begrip Positieve Gezondheid

Een meer recente uitwerking van het concept gezondheid vinden we in het begrip Positieve Gezondheid. Dit begrip is ontwikkeld door Machteld Huber en in 2009 geïntroduceerd op een internationale conferentie over het onderwerp ‘wat is gezondheid?’. Initiatiefnemerswaren naast Huber en haar instituut[3] de Gezondheidsraad en ZonMW[4].

De kern van Positieve Gezondheid is dat zij zich richt op een betekenisvol leven en dat is zeker niet synoniem aan de afwezigheid van ziekte. Een ander kernconcept is dat de regie bij de betrokkene zelf ligt. Deze weet immers als enige waar het in zijn leven om gaat en wat voor hem bijdraagt aan een betekenisvol leven. In het verlengde ligt het aanspreken van eigen kracht en vitaliteit en het zoveel mogelijk voorkomen van afhankelijkheid. Interventies van de professionals richten zich in eerste instantie op het ondersteunen bij de keuzes die daarvoor gemaakt moeten worden, in tweede instantie op een eventuele behandeling en tenslotte op de evaluatie met de betrokkene: heeft de behandeling tot nu toe bijgedragen aan de kwaliteit van leven?  Ook nu valt op dat onze overheid, die via de gezondheidsraad wordt gevoed en via het ministerie van VWS en ZonMW een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de uitwerking en implementatie van Positieve Gezondheid, in haar beleid rond corona zich lijkt te beperken tot het bestrijden van ziekte, waarbij de regie en de keuzevrijheid van betrokkenen niet leidend is, maar zelfs buiten beeld lijkt gezet.

 

Het begrip Zinnige Zorg

Parallel aan de opkomst van het begrip Positieve Gezondheid is vanuit de verzekeraars het concept ‘Zinnige Zorg’ geïntroduceerd. Onder zinnige zorg wordt verstaan, zorg die bijdraagt aan het bevorderen van levenskwaliteit vanuit het perspectief van de patiënt/cliënt. Daarbij heeft deze de regie en in principe het laatste woord. Dit concept wordt met name in ziekenhuizen en huisartspraktijken verder uitgewerkt.

Uit de definitie blijkt dat er ook onzinnige of beter gezegd, niet zinvolle zorg bestaat. Niet zinvolle zorg, is zorg die niet bijdraagt aan de levenskwaliteit en/of door de betrokkenen niet wordt gewenst.

REFLECTIE:

Waar leg jij de focus? Wat betekent kwaliteit van leven voor jou? Zijn er grenzen aan wat voor jou (nog) zinnige zorg is? Is dat duidelijk voor je of ervaar je dilemma’s?

 

Waar komen deze inzichten vandaan?

Ouderen en kwetsbaren verleggen zelf in toenemende mate de focus van levensverlenging naar kwaliteit van leven. Zij willen geen voor hen ‘onzinnige’ of onnodige zorg ontvangen. Dit blijkt uit verschillende trends waarvan ik er een aantal noem:

  • het  groeiend aantal leden van een vereniging als de Nederlandse vereniging voor een vrijwillig levenseinde (NVVE). Eind 2018 stond de teller op ruim 167.000 leden;
  • het aantal mensen dat een niet-reanimeerpenning draagt is ruim 20.000 en het aantal stijgt jaarlijks;
  • het debat over voltooid leven en het stijgend aantal leden van een organisatie als Coöperatie Laatste Wil;
  • het aantal mensen dat een wilsverklaring en een behandelverbod heeft ingevuld en deze bij zijn huisarts heeft gedeponeerd wordt geschat op zo’n 50.000 en is groeiende.

Zoals hiervoor aangegeven, zijn ook de zorgverzekeraars initiatiefnemers. Hun motivatie en verantwoordelijkheid ligt bij het betaalbaar houden van de zorg. Los van het coronadebat is dat ten gevolge van de vergrijzing en de toename van het aantal mensen dat langdurig een beroep zal doen op zorg, een grote opgave voor de komende jaren.

 

De begrippen QALYs en Triage

In dit verband wil ik het begrip QALYs introduceren. QALYs staat voor Quality Adjusted Life Years. Het is een maat die wordt gebruikt om de kosteneffectiviteit van een interventie/behandeling in te schatten en een gewogen index voor het aantal gewonnen levensjaren in relatie tot de levenskwaliteit van die jaren. In gezondheids-economische evaluaties is het een belangrijke parameter om kosten te rechtvaardigen, of af te wegen wat er met niet oneindige middelen wél of niet aan zorg kan worden geboden. Op deze wijze worden al vele jaren, impliciet en expliciet, afwegingen in de zorg gemaakt. Het bedrag waarmee in de westerse wereld wordt gerekend is circa 80.000 euro per QALY.

Een aanverwant begrip is triage. De term had oorspronkelijk betrekking op het selecteren van de gewonden op een slagveld en had tot doel acute van niet acute patiënten te scheiden en binnen de acute patiënten een verdeling te maken tussen kansrijke en minder kansrijke gewonden, zodat de schaarse middelen zodanig werden ingezet dat er het maximale resultaat mee werd behaald. Het begrip triage speelt ook bij rampen en wordt eveneens in het ziekenhuis gebruikt. Bijvoorbeeld bij de beslissing op de spoedeisende hulp wie het eerst aan de beurt is of bij de beslissing wie er van de wachtlijst in aanmerking komt voor een donororgaan. Er zijn veel meer wachtenden dan organen dus wordt er afgewogen wie naar alle waarschijnlijkheid de beste kansen heeft en de beste match is.

Ook in verband met corona is het woord triage gevallen. Er wordt dan verwezen naar een situatie dat er meer coronapatiënten zijn dan bijvoorbeeld IC-bedden en er afgewogen zou moeten worden wie er wel en wie er niet in aanmerking zou komen. In hun boek ‘Stilte op het Binnenhof’ met als ondertitel ‘Politiek in tijden van corona’ beschrijven Laurence Boven en Sophie van Leeuwen wat zich tijdens de eerste drie maanden van de coronacrisis op het Binnenhof afspeelde. Zij baseren zich op hun eigen observaties en op een aantal geanonimiseerde interviews met politici, Kamerleden en collega politiekjournalisten en vermelden in hun boek dat in het Catshuis het onderwerp triage bij coronapatiënten absoluut taboe is verklaard. Er mag hoe dan ook niet over gesproken worden. De vraag is waarom dit zo is. Zijn er partijpolitieke- of persoonlijke standpunten in het geding? Paradoxaal genoeg vindt er impliciet wel degelijk triage plaats. In feite wordt de keuze gemaakt dat coronapatiënten voorgaan en de gevolgen op andere categorieën patiënten wordt afgewenteld.

REFLECTIE:

Wat vind je ervan dat levensjaren in geld worden uitgedrukt? Mag verlenging van leven een onbeperkte prijs hebben? Wat zijn de consequenties voor andere terreinen in de samenleving wanneer we zorgkosten ongelimiteerd zouden laten stijgen en vind je dat acceptabel? Is triage bij orgaandonatie oneerlijk of onvermijdelijk? Mag triage een rol spelen bij het al dan niet opnemen van patiënten op een IC? Mag de politiek dit bij voorbaat taboe verklaren of verdient dit een open debat?

In de volgende tabel zien we het aantal sterfgevallen van mensen met corona, verdeeld naar leeftijd en geslacht, de peildatum is 20-10-2020. Het gros van alle sterfgevallen doet zich voor in de leeftijdscategorieën vanaf 70 jaar met de piek vanaf 80 jaar.

Ik gebruik met opzet de formulering ‘sterfgevallen van mensen met corona’. Het betreft, in bijna alle gevallen mensen met ernstig onderliggend lijden, die veelal, gezien dat lijden in combinatie met hun leeftijd, al een beperkte levensverwachting hadden.

REFLECTIE:

Is de conclusie gerechtvaardigd dat een overgroot deel van de coronadoden ook zonder corona binnen afzienbare tijd zou zijn overleden? Mag je dat zeggen of is dit een taboe?

 

Indirecte gezondheidsschade door coronamaatregelen

In de eerste drie maanden van de coronacrises zijn er aanzienlijk minder patiënten dan gebruikelijk in de reguliere zorg ingestroomd. Deels is dit veroorzaakt doordat mensen zelf terughoudend waren, maar er is ook noodgedwongen afgeschaald. Dat heeft er onder andere toe geleid dat er in deze drie maanden in Nederland 29% minder nieuwe patiënten zijn gezien door een cardioloog, 28% minder door een chirurg, 24% minder door een neuroloog en dat er 30% minder kankerdiagnoses zijn gesteld. Er is becijferd dat ten gevolge van deze uitgestelde zorg er in ons land tienduizend mensen tien jaar eerder zullen overlijden[5]. De daling in instroom zijn harde cijfers, bij de becijfering van de schade daarvan is uitgegaan van een aantal aannames waar hier en daar mogelijk iets op is aan te merken. Zeker is dat de schade substantieel is. Inmiddels zitten we in de tweede golf en ondanks dat dit nadrukkelijk niet de bedoeling was, zijn de ziekenhuizen opnieuw genoodzaakt reguliere zorg af te schalen, op dit moment al met ongeveer 50%. Volgens Ernst Kuipers van het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding, gaat dit waarschijnlijk richting 75%. [6]

REFLECTIE:

Wanneer iemand van veertig door een interventie naar een leeftijd van 80 kan worden gebracht, waarbij er naar alle waarschijnlijkheid al die jaren sprake is van een behoorlijke kwaliteit van leven, mag die dan worden uitgesteld met mogelijke schade om iemand van 85 naar een leeftijd van 86 te brengen met waarschijnlijk een zeer beperkte levenskwaliteit? Is dat een rationale ethische keuze? Waarom vinden we dat we dat klaarblijkelijk moeten doen?

 

Andere schade door Corona

Naast de gezondheidsschade die niet-corona-patiënten ondervinden door de focus op corona ontstaat er door de genomen maatregelen op veel andere terreinen schade. Ik noem er een aantal maar dit is slechts een beperkte opsomming:

  • het aantal werkelozen ten gevolge van de maatregelen, zowel in Nederland als wereldwijd, is immens. En dat terwijl de meeste economische gevolgen nog moeten nog komen [7] ;
  • in Nederland was het aantal werkende jongeren medio juni al gedaald met 139.000[8]
  • Het Rode Kruis schat in dat op dit moment circa 25.000 mensen in Nederland door de coronamaatregelen in een noodsituatie zijn beland en afhankelijk zijn geworden van voedselhulp. Zij is een actie gestart die ze de grootste hulpoperatie sinds de watersnoodramp noemt.
  • OXFAM Novib verwacht dat door de maatregelen alleen al dit in dit jaar, wereldwijd 121 miljoen mensen extra gevaar lopen te sterven door voedselgebrek. Dit terwijl het vermogen van tweeduizend miljardairs tijdens de eerste 3 maanden van de pandemie met meer dan een kwart is gegroeid[9];  
  • de schuldpositie van Nederland (en wereldwijd) is sterk opgelopen. Dit raakt de bekostiging van toekomstige gezondheidszorg (maar ook van onderwijs, middelen voor de energietransitie enzovoort);
  • veel scholen zijn gesloten en zijn overgegaan op onderwijs op afstand. In Nederland was dat tijdelijk[10], maar op veel plaatsen in de wereld is dat nog steeds het geval. Wereldwijd hebben tenminste 463 miljoen kinderen geen onderwijs op afstand kunnen volgen, omdat het aan de infrastructuur ontbreekt. Bovendien kan een veelvoud daarvan nu en in de toekomst geen onderwijs volgen omdat zij moeten meewerken, wegens het wegvallen van het inkomen van hun ouders. Deze aantallen zullen de komende tijd nog verder oplopen[11] en heeft een enorme impact niet alleen voor de kinderen die het betreft maar ook voor de ontwikkeling van hun land.  
  • in januari, vóór corona, waren er circa 400 meldingen van huiselijk geweld, in juni waren dat er 800;
  • geliefden, vrienden en verwanten kunnen niet aanwezig zijn bij het afscheid van hun dierbaren of bij de viering van geboorte of een huwelijk met alle psycho-sociale gevolgen van dien;
  • veel alleenstaanden zijn al maanden niet aangeraakt;
  • ouderen in de instellingen zijn lange tijd geïsoleerd geweest en verstoken van contact met hun partner en kinderen. Velen van hen zijn zienderogen achteruit gegaan in hun (geestelijke) gezondheid.  
  • gevoelens van eenzaamheid, verdriet, boosheid, stress en depressie zijn in de totale samenleving toegenomen.

Deze gevolgen zijn op zichzelf zeer schadelijk en tasten de kwaliteit van leven ernstig aan. Daarnaast hebben ze een negatieve invloed op ons immuunsysteem. Onze hersensystemen geven bij stress hormonen af. Wanneer de stress langer aanhoudt, hebben deze een negatieve invloed op ons immuunsysteem, waardoor onze eigen afweer tegen virussen afneemt. Het immuunsysteem waar we het bij onze weerstand tegen corona juist van moeten hebben. Naast deze directe relatie tussen stress en weerstand is er ook een indirecte relatie. Door stress treedt er vaak slapeloosheid op, stijgt het middelengebruik (alcohol, roken, drugs), gaan mensen extra eten en snoepen om zich te troosten. Gedragingen die een negatieve invloed hebben op gezondheid en weerstand. Negatieve gevoelens als woede en angst hebben nog  op een andere wijze invloed. Zo is er bijvoorbeeld een relatie tussen aanhoudende woede en het krijgen van een hartinfarct en tussen aanhoudende angst en spanning en problemen aan ons spijsverteringsstelsel. Positieve gevoelens, plezier en sociale contacten daarentegen, hebben een positieve invloed op onze gezondheid en ons immuunsysteem.

Inmiddels zitten we in de tweede golf. De negatieve impact van de maatregelen zal zeker toenemen. Alles wijst erop dat het stressniveau in de samenleving stijgt, de frustratie en agressie nemen toe en de veerkracht van veel mensen is een stuk minder dan in maart.

 
Sterfgevallen in perspectief

Tot 20 oktober zijn er circa 7.000 mensen gestorven met corona. De verwachting is dat met de komst van de 2de golf dit aantal zal stijgen. Ook nu zijn de 80-plussers sterk oververtegenwoordigd[12]. In de winter van 2018-2019 stierven er circa 2.900 mensen aan/met influenza. Het aantal coronadoden ligt dus nu een factor 2 1/2 en aan het eind van het jaar mogelijk een factor 3 hoger (dit wanneer er tot het eind van het jaar nog circa 2.000 mensen met corona overlijden). Is dat veel?

Ter vergelijking enkele andere sterftecijfers:

  • jaarlijks sterven er in Nederland circa 150.000 mensen (12.500 per maand, circa 2880 per week);
  • jaarlijks komen er 109.000 65-plussers op een spoedeisende hulp na een valincident waarvan 80.000 met ernstig letsel en 5.000 met een dodelijke afloop;
  • jaarlijks sterven er 46.720 mensen aan kanker (898 per week, 128 per dag) en circa 38.000 mensen aan hart en vaatziekten (730 per week, 104 per dag);
  • wereldwijd sterven er jaarlijks bijna 46 miljoen mensen, waarvan 600.000 aan de griep en 2,8 miljoen mensen aan overgewicht. Eind september bedroeg het aantal coronadoden wereldwijd circa 1miljoen.
 
De begrippen proportionaliteit en subsidiariteit

De maatregelen om te pogen het virus in te dammen en het aantal doden te beperken zijn draconisch en hebben verstrekkende gevolgen. De kosten, zowel financieel als maatschappelijk en sociaal zijn een veelvoud van 80.000 euro per gewonnen levensjaar (index voor een Qaly). De vraag dringt zich op of de maatregelen voldoen aan de eisen van proportionaliteit: ‘is het middel in verhouding tot het doel?’, en subsidiariteit: ‘is dit de beste manier om het doel te bereiken?’.

Inmiddels groeit op veel plekken in de wereld het aantal mensen dat de vraag naar proportionaliteit en subsidiariteit aan de orde wil stellen[13]. In Nederland hebben 2644 artsen en medisch professionals een brandbrief ondertekend en die op 11 aug naar de kamer gestuurd. Zij roepen op tot een open debat waarbij proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregelen worden meegewogen in de besluitvorming. De vraag is, waarom daaraan in de media nauwelijks aandacht is besteed en er vanuit de Tweede Kamer amper op is gereageerd.

REFLECTIE:

Wat vind je van het aantal coronadoden in relatie tot de andere aantallen sterfgevallen? Voldoen de maatregelen die genomen worden om het coronavirus in te dammen volgens jou aan de eisen van proportionaliteit? Mag je je de vraag naar de proportionaliteit eigenlijk wel stellen of is dat taboe?  Wanneer je de vraag niet stelt, wat zijn dan de consequenties? 

Bij het beantwoorden van de vraag of iets proportioneel is, wordt afgewogen of het middel in verhouding staat tot het doel. Weten we in dit coronadebat eigenlijk welk doel we nastreven en wanneer we dat hebben bereikt? Is het doel het zoveel mogelijk voorkomen van coronadoden ongeacht de kosten? Of is het doel  ‘flatten the curve’, zodat het aantal besmettingen in de tijd zo kan worden uitgesmeerd dat de zorg het aankan? (en wat verstaan we precies onder ‘het  aankan’?). Tot hoe lang gaan we hier mee door? Tot het virus de wereld uit is? Wat als het virus niet zomaar de wereld uit is? En er na de 2de golf er mogelijk nog een 3de en misschien wel een 4de  komt. Want dat is nu eenmaal hoe virussen zich gedragen, ze gaan door totdat er afdoende immuniteit is opgebouwd in hun gastheren. Moeten we doorgaan tot er een vaccin is? Hoe reëel is het dat er op korte termijn een vaccin komt dat veilig is en in zulke aantallen beschikbaar dat de wereldbevolking er in voldoende mate mee kan worden ingeënt?

Voor SARS en HIV is er nog steeds geen vaccin. Kennen we COVID19 goed genoeg om daar dan wél een vaccin voor te vinden? En dat dan ook nog op korte termijn? Op 13 oktober berichtte Johnson en Johnson dat zij tijdelijk de ontwikkeling van het vaccin stil moesten leggen omdat er bij een proefpersoon een onverklaarbare ziekte was opgetreden [14].  Dat is niet ongewoon bij het ontwikkelen van een vaccin, maar het geeft wel aan dat het niet gezegd is dat dit ontwikkeltraject sneller en voorspoediger zal verlopen dan gebruikelijk. En hoe moeten we de inhoud van het bericht wegen dat 9 oktober naar buitenkwam, namelijk dat lidstaten van de Europese Unie financieel zullen bijspringen mochten er in de toekomst schadeclaims ontstaan wegens onvoorziene bijwerkingen van het vaccin. In het AD van die datum staat:  ‘Een normaal vaccinonderzoek duurt immers veel langer, betoogde AstraZeneca-topman Ruud Dobber: Dit is een unieke situatie waarin wij als bedrijf geen risico’s kunnen nemen als bijvoorbeeld blijkt dat een vaccin over vier jaar bijwerkingen geeft’.

REFLECTIE:

Wat is volgens jou het doel van de maatregelen? Wanneer is dat bereikt? Gaan we door met de methode van een gedeeltelijke, al dan niet een intelligente, lockdown tot het aantal besmettingen onder de norm van het RIVM is, om daarna de samenleving weer wat te openen tot het weer uit de hand loopt? Gaan we zo verder met op- en afschalen tot….? Hoe reëel is het dat een vaccin alles gaat oplossen? Of accepteren we dat leven eindigt met de dood en dat ‘leven’ iets anders vraagt dan ‘overleven’?

Moeilijke maar onvermijdelijke vragen. Welke positie neem jij in en waarom? Welke kosten (materieel en immaterieel) ben je bereid te dragen voor de indamming van het virus? Voor jezelf en met het oog op de toekomstige generaties?

 

Terug naar het perspectief van de psycholoog.

Waarom doen we wat we nu doen?

Vanuit onze biologische wortels zijn we geprogrammeerd er alles aan te doen om te overleven. Daarop is onze natuurlijke selectie gebaseerd. Hoewel de gemiddelde leeftijd de afgelopen jaren enorm is gestegen lijkt het dat het nooit genoeg is en kunnen we ons er moeilijk bij neerleggen dat er ooit een einde aan ons leven komt. Het is erg moeilijk onze eigen sterfelijkheid en die van onze dierbaren onder ogen te zien. Dat roept veel angst en afweer op.

Vanaf het begin van de pandemie zijn we op indringende wijze aangesproken op onze doodsangst. We zijn overspoeld met angstbeelden; beelden van afgesloten steden met mensen in maanpakken vergezeld van dagelijkse meldingen van de te verwachten zeer hoge sterftecijfers, die overigens in het begin zeer zijn overschat. Onafgebroken werden en worden we overspoeld met allerlei cijfers en informatie, die over het algemeen niet worden genuanceerd of in een bredere context geplaatst. De besmettingscijfers zijn hoog. Maar draagt dat juist niet bij aan het opbouwen van groepsimmuniteit? Besmettingscijfers die bovendien gebaseerd zijn op de zogenaamde PCR-test, die aangeeft of een deel van het virus, dat niet specifiek is voor corona, is aangetoond. Dat kan afkomstig zijn van een ander verwant virus en dus niet van COVId-19 en kan ook dood virus zijn, dat niet meer actief is, dus niet meer besmettelijk. Het is onjuist om positief getest gelijk te stellen aan besmettelijk. Daarenboven zijn ‘besmettingscijfers’ niet hetzelfde als ziektecijfers maar lijken als synoniemen te worden gebruikt. Bovendien verschilt de ernst van de ziekte sterk per individu. Het merendeel merkt niets of nauwelijks iets. Een aantal wordt behoorlijk ziek maar herstelt op eigen kracht, vaak zonder restschade. Een klein deel wordt ernstig ziek en houdt nog lang schade. En er sterven mensen. We hebben gezien dat de sterfte vooral de ouderen, die al boven de in Nederland gemiddelde leeftijd van 81 zijn, treft. Dat alles moeten we ernstig nemen en mogen we zeker niet bagatelliseren. Maar waarom dat voortdurende bombardement met afschrikwekkende cijfers?

Wat zou het bijvoorbeeld met ons doen wanneer we elke dag alle cijfers gepresenteerd kregen van nieuwe kankerdiagnoses in Nederland en wereldwijd?; elke dag statistieken van het aantal chemotherapieën en borstamputaties; elke dag het aantal darmen en blazen dat ten gevolge van kanker wordt verwijderd en het aantal stoma’s dat daarvoor moet worden aangelegd; het aantal beenamputaties bij adolescenten vanwege bottumoren, het aantal verwijderingen van delen van tongen en kaken door ingroeide tumoren en ga zo maar door. Dat alles vergezeld van indringende beelden van kale, ernstig zieke mensen, van beenstompen en van kinderen met neussondes en infusen die in isolatiekamers vechten voor hun leven. Waarom doen we dát niet? Waarom besteden we daar niet elke avond alle talkshow-tafels aan, waar een min of meer vaste selectie aan deskundigen, samen met zangers, sporters en iemand die een kunstje kan, onder leiding van presentatoren die zich tot voor kort vooral richtten op infotainment, alles in detail met elkaar bespreken, met ernstige gezichten en met hun eigen doodsangst in hun ogen.

Dat doen we niet, omdat we blijkbaar hebben geaccepteerd dat dit nu eenmaal de harde realiteit is. Vreselijk verdrietig en met grote implicaties voor wie het aangaat, maar niet iets waar we op zo’n manier mee om willen gaan. Wel zetten we in op wetenschappelijk onderzoek, waar we extra fondsen voor proberen te werven, en doen er alles aan om wie het treft, zo goed mogelijk te behandelen. Maar we gaan er ondanks de ernst, rationeel mee om.

Waarom doen we het dan anders met corona? Je zou kunnen zeggen omdat het idee van een besmettelijk virus dat zich zomaar kan verspreiden een zeer eng beeld is en dat door het creëren van bewustwording en gedragsregels we verspreiding mogelijk zouden kunnen voorkomen. Maar hoewel kanker niet besmettelijk is kan het deels ook worden voorkomen door bewustwording en gedrag. Bijvoorbeeld door te stoppen met roken, door meer te bewegen, minder overgewicht en minder inname van suiker. Ik zeg bewust ‘deels’ want bij het krijgen van kanker zit er ook een grote component van erfelijke aanleg, leeftijd (hoe ouder hoe meer gevallen van kanker) en pech bij. Ook dat is niet persé zo anders bij corona.

Het verschil zit hem er naar mijn mening in, dat bij de uitbraak van corona er onder aanvoering van de WHO een mechanisme in gang is gezet waarbij er, in eerste instantie misschien begrijpelijk, een enorme angst is gewekt. Dit is wereldwijd overgenomen en inmiddels zitten we in wat ik een massale hysterie en angstpsychose zou noemen, en angst is een zeer slechte raadgever.

 

Wat doet angst met ons?

 

A. Bij angst kunnen we niet helder denken.

Hoe komt dat? In de evolutie zijn verschillende delen van onze hersenen in verschillende periodes ontstaan. We onderscheiden grofweg drie delen. De oudste twee, de zogenaamde kleine hersenen en de hersenstam treffen we ook aan bij ‘lagere’ dieren. Ze worden om die reden wel ons ’reptielenbrein’ genoemd. De derde structuur, de neocortex, is pas veel later ontstaan en alleen aanwezig bij  ‘hogere’ dieren, waaronder de mens. In de hersenstam en de kleine hersenen zetelt de aansturing van onze vitale functies, zoals de regulatie van de ademhaling, spierspanning, temperatuur, hartslag en dergelijke. Ook onze primaire emoties komen daar tot stand en bepalen op een primitief niveau onze eerste reactie op een gevaarsituatie. Pas in tweede instantie gaan onze denkende hersen, de neocortex, aan het werk. Omdat deze systemen niet tegelijk zijn ontstaan, is de onderlinge uitwisseling niet optimaal. Bovendien geldt hoe hoger het angstniveau is, des te beperkter de corrigerende invloed van ons denkende brein. Dat verklaart waarom het zo moeilijk is om gedrag dat door emoties wordt bepaald af te stemmen met onze ratio. 

B, Hoe groter de angst en de onzekerheid hoe groter de behoefte aan controle.

De illusie van controle is in onze westerse wereld in de laatste decennia heel sterk verankerd. We dachten controle te hebben over ons leven, onze gezondheid en ons geluk. Nu blijkt dat dit maar zeer beperkt het geval is, zijn we in shock en is de roep om zekerheid sterk. Wanneer die zekerheid niet kan  worden gegeven en dat kan in dit geval per definitie niet, dan gaan we voor schijnzekerheid. We willen ons ergens aan vast kunnen klampen. Alles liever dan het besef dat we maar beperkte controle hebben. Deze dringende behoefte leidt tot de roep om duidelijke en strenge maatregelen en om een sterke leider die weet hoe het moet! Daarom ook geen discussie over mondkapjes maar een ferm standpunt. Geen afwegingen dat deze, naast beperkt positieve gevolgen, ook negatieve gevolgen hebben. Dat wekt maar verwarring en dat kunnen we nu niet hebben. Waarbij ironisch genoeg als belangrijk positief effect bij gebruik van mondkapjes in een niet-medische setting wordt genoemd, dat het in ieder geval angst inboezemt, waardoor we afstand houden en het besef wordt gevoed dat we voortdurend en overal in gevaar zouden zijn. Dus het positieve effect is het in standhouden van de angst! Ook het vervreemdende en ontmenselijkende effect van wezens met mondkapjes waarbij men elkaars gezicht niet kan ‘lezen’ wekt angst op. Angst die al in zo’n hoge mate aanwezig is en ons vermogen om rationeel te denken negatief beïnvloedt. De negatieve gevolgen voor de gezondheid van het massaal dragen van een mondkapje nemen we op de koop toe, want de afwegingen zijn niet rationeel. Je ziet bijna iedereen die een mondkapje draagt deze regelmatig  met zijn handen aanraken, deze meerdere malen gebruiken en opbergen in de zijn achterzak al of niet naast zijn zakdoek. Dat bevordert juist besmetting. Ook het langdurig inademen van eigen uitademingslucht is erg ongezond. Een beeld dat mij trof was een groep wandelaars op de boulevard van Oostende die met mondkapjes op langs de zee liep. Iedere longarts kan je vertellen dat er niets gezonder is dan in het inademen van frisse zeelucht, maar zoals gezegd angst vertroebelt het denken en leidt tot irrationeel gedrag.

Vast staat dat in landen waar de mondkapjesplicht al enkele maanden geldt, zoals bijvoorbeeld in Frankrijk, recent extra maatregelen zoals de avondklok zijn afgekondigd. Blijkbaar levert het (nog?) niet het resultaat op waarop werd gehoopt. En ook in Duitsland, het land dat steeds als voorbeeld wordt  gesteld als volgzaam en gedisciplineerd, stijgt het aantal besmettingen fors. In Zweden daarentegen zijn er minimale matregelen getroffen en lijken de cijfers niet af te wijken van de rest van Europa. Wat betekent dit? Welke conclusies kunnen we hieruit trekken?

C. Door angst ontstaat er een sterke groepsdruk.

Deze sociale druk werkt naar twee kanten.

Aan de ene kant is er de groep angstigen, die ontregeld raakt wanneer de vermeende zekerheden worden bevraagd. Dit roept een heftige reactie op. Stoorzenders worden tot de orde geroepen en wanneer dat niet het bedoelde effect heeft, worden zij buiten de groep geplaatst en monddood gemaakt. Alles is er op gericht de groep bij elkaar te houden en de regels die (de schijn van) zekerheid moeten geven tegen elke prijs te borgen. Ook de media gedraagt zich grotendeels als onderdeel van de angstige massa.

Anderzijds is er een hoge drempel voor de ‘stoorzender’. Hij weet, al dan niet onbewust, welke sanctie erop staat wanneer hij tegen de groepsnorm ingaat en de zekerheden ter discussie stelt. Het is begrijpelijk dat de meeste mensen, inclusief de meeste journalisten, zich liever conformeren en hun mond houden dan uit de groep gestoten te worden[15].

D. Angst versterkt de motivatie om door te gaan op een eenmaal ingeslagen weg. Angst bevordert tunnelvisie en staat creativiteit en een helicopterview in de weg. Dat wordt nog versterkt door een ander psychologisch fenomeen: de wet van behoud van ingenomen standpunt. Mensen zijn heel lang bereid om bij een eenmaal ingenomen standpunt, soms tegen alle rationaliteit in, nieuwe informatie in het bestaande denkkader in te passen en zo nodig te vervormen of te skippen. Hoe meer al is geïnvesteerd, des te sterker die drang. Strategieën die bewezen niet werken, worden niet heroverwogen of ter zijde geschoven. Er ontstaat een sterke neiging hetzelfde met steeds meer kracht te herhalen, waarbij de opstapeling van ‘tijdelijke’ verliezen wordt geaccepteerd, omdat men eenvoudig weg niet in staat is te overzien en te  accepteren dat men een foute weg is ingeslagen.

E. Angst die diep is ingeprent zijn we zomaar niet kwijt. Dat kan iedere boer je vertellen die weet dat een koe snel heeft geleerd dat zij weg moet blijven bij het schrikdraad en dat nog lang blijft doen ook al staat er geen stroom meer op. In dat opzicht zijn mensen niet anders. Angstsporen slijpen diep in en zijn zeer hardnekkig. Hoe verder we inzetten op angst, hoe moeilijker het is deze los te laten en uit de fuik te stappen.

 

REFLECTIE:

Hoe staat het met jou? Hoe groot is jouw behoefte aan zekerheid en heldere regels? In hoeverre conformeer jij je aan de groepsnorm en de groepsdruk? Wanneer je het met de maatregelen en de afwegingen eens bent is dat natuurlijk oké, maar mag je twijfels hebben en wat doe jij daarmee? Uit je die of niet en waarom?

 

We lossen dit samen op

Vanaf het begin was de slogan: ‘dat lossen we samen op’. Maar wat is samen wanneer bijvoorbeeld:

  • de financiële klappen onevenredig terecht komen bij een aantal branches en bij de meest kwetsbare groepen. Dit terwijl midden in coronatijd de Rijksambtenaren een nieuwe CAO hebben afgesloten, waarmee zij per 1 juli 0,7% loonsverhoging krijgen. En naast een eenmalige bonus met terugwerkende kracht ook nog een thuiswerkvergoeding;
  • er massaal geklapt wordt voor de zorgmedewerkers maar er nog steeds geen overeenstemming is wie nu precies recht heeft op de extra bonus. De reactie van de gezamenlijke ziekenhuizen, waarin zij ervoor pleiten om deze aan alle medewerkers uit te keren, ligt op het bureau van de ambtenaren. Zij zullen er binnen de ambtelijke termijn van 13 weken op reageren;
  • er in de eerste ronde en nu weer, maatregelen worden genomen die branches zoals de horeca en theaters zwaar treffen. Branches waar aantoonbaar niet de brandhaarden van de besmetting liggen en die er alles aan doen om zo maximaal mogelijk in te spelen op de veiligheidseisen. Dit terwijl we onvoldoende greep lijken te hebben op plekken waar waarschijnlijk wél brandhaarden zijn.
  • jongeren die wél het virus kunnen verspreiden maar meestal niet ziek worden, wordt gevraagd hun sociale leven voor onbepaalde tijd op te geven en daarmee de ontwikkeling van hun identiteit en seksualiteit, waarvoor contacten met de peergroep nu juist van essentieel belang zijn. Dit om ouderen en kwetsbaren te ontzien, die ook zelf, vrijwillig de afzondering kunnen zoeken en risico’s kunnen mijden. Wie is er egoïstisch? Wie houdt er geen rekening met de belangen van de ander? Is het isolement van de ene groep te verkiezen boven die van de ander? Hoe vinden we het evenwicht? Hoe doen we dit samen?

 

Wat staat ons te doen?

Duidelijk is dat het een zeer complex vraagstuk is en dat een enig juiste oplossing, zonder dat ook daar schaduwkanten aan zitten, niet voor handen is. Toch wil ik wat oplossingsrichtingen in overweging geven. Wat er naar mijn mening helpend zou zijn, is het  voeren van een open debat, waarbij alles benoemd mag worden en er geen taboes zijn. Waarbij er met respect naar elkaar wordt geluisterd, we uit de angstmodus stappen en rationeel proberen na te denken, we ophouden met elke dag weer nieuwe ondeugdelijke cijfers met onvoldoende context de wereld in te strooien, en er niet meer op elke talkshow mee aan de haal gaan. Een debat waarbij we elkaar de ruimte geven om die keuzes te maken, die bij onze eigen kernwaarden passen. Dus zoveel mogelijk regie bij de betrokkenen.

Is de ouderen gevraagd of zij, zoals zij dat zelf noemden ‘opgehokt’ wilden worden? Was er sprake van eigen regie? De media zouden hierin een andere rol kunnen kiezen, meer onafhankelijk vragend en onderzoekend, minder sturend en opiniërend.

Ook lijkt het belangrijk dat we teruggaan naar de beweging van Positieve Gezondheid en Zinnige Zorg, waarbij gezondheid meer is dan de afwezigheid van ziekte en er ook rekening wordt gehouden met geestelijke, sociale en maatschappelijke gezondheid. Dat we beseffen dat we door-en-door sociale wezens zijn en dat nu juist het contact met de ander ons tot mens maakt. Dat we ons afvragen wat we aan onze kinderen voor mensbeeld mee willen geven. Is een mens een eng wezen met een mondkapje dat vol zit met virussen en een gevaar is voor andere mensen? Iemand die je moet mijden, niet mag knuffelen en die je niet kunt zien glimlachen? Willen we een wereld overdragen met spooksteden waar alle leuke winkels uit het straatbeeld zijn verdwenen, omdat we door angst gedreven massaal overstappen naar Amazon, Bol.com en Alibaba? Een wereld waar cafés, restaurants, musea, kunstenaars en theatergezelschappen het onderspit hebben gedolven? Kortom een wereld waar alles van waarde weerloos is gebleken[16]?

Naast het bevorderen van het open debat vanuit meer perspectieven dan die van het platslaan van het virus zou de overheid zich kunnen inzetten om de ontwikkeling van deugdelijke testen te bevorderen en de daarbij horende testcapaciteit op orde te brengen zodat we over valide cijfers beschikken en daarop kunnen sturen. Ook dient zij ervoor te zorgen dat er genoeg beschermende middelen en virusremmers zijn ingekocht of kunnen worden gemaakt. Geen corona-app de wereld in brengen die alleen maar werkt op de nieuwste smartphone en daarmee de doelgroep niet bereikt. En die app niet lanceren op een moment dat het bron- en contact-onderzoek de opvolging niet kan waarmaken. Opvolging die nu juist de crux is van de werking van de app en überhaupt bij het indammen en monitoren van het virus.

Geen dashboard aankondigen dat er maar niet komt en waarvan niet duidelijk is waar er hoe door wie opgestuurd gaat worden. Kortom ophouden met het aanbieden van schijnoplossingen en schijnzekerheden en geen irreële verwachtingen wekken. We lossen dit niet op als we nog even doorzetten; de reguliere zorg kan niet op het oude niveau doorgaan en tegelijkertijd alles uit de kast halen voor elke corona-patiënt. De zakken van de overheid zijn niet zo diep dat er geen grote persoonlijke financiële drama’s volgen.

Ik realiseer me dat het begrip ‘eigen regie’ in geval van een pandemie lastig is, maar het is niet onmogelijk. Bij kanker heeft de beslissing die de ene persoon maakt geen directe gevolgen voor de ander. Maar wanneer bij corona de angstigen om een volledige lock down vragen, dan heeft dat consequenties voor wie dat niet wil. Kunnen we niet zoeken naar oplossingen waarbij we differentiëren zodat diegenen die willen léven in plaats van enkel overleven, of die de toekomst van hun kleinkinderen boven hun eigen gezondheid plaatsen, dat kunnen doen? Zouden we groepen met tegenstrijdige belangen en kernwaarden mogen vragen het onderlinge contact vrijwillig te minimaliseren of zelfs te vermijden? Is het een optie dat wie angstig is in vrijwillige isolatie gaat en wie de risico’s aanvaardt, al dan niet met een verklaring dat hij niet op een IC hoeft te worden opgenomen, meer vrijheden kan nemen om te leven en tegelijk te helpen de economie weer op te bouwen?

Zoals gezegd heb ik niet de antwoorden, wel veel vragen. Die heb ik gesteld onder het motto ‘wat vind je daar zelf van?’ Ik hoop dat je bent uitgedaagd om jezelf en misschien ook de mensen in je omgeving te bevragen.

Dat neemt niet weg dat we in verschillende rollen, verschillende verantwoordelijkheden hebben. Voor mij persoonlijk betekent dit dat ik waar mogelijk een bijdrage wil leveren aan het maatschappelijke debat en daarbij de kaders bevraag. Als RvT-lid probeer ik, samen met mijn collega’s, binnen de daartoe door de overheid gestelde kaders en binnen de regels van de governance-code, onze bestuurders in deze bijzondere tijden zo goed mogelijk bij te staan om datgene te doen wat passend en menselijk is. Als vriend houd ik zoveel mogelijk rekening  met de kernwaarden van de ander en weet dat zij dat ook ten opzichte van mij doen.

Ik wens ons veel wijsheid en moed om onze sterfelijkheid onder ogen te zien en elkaar in deze bizarre tijden te steunen en te bevragen.

Mieke Oosterwijk

 

Opleidingen:

* Universiteit van Utrecht
doctorandus in de psychologie, specialisatie medische  psychologie   1981-1987

* Universiteit van Maastricht
Gepromoveerd op onderzoek naar de cognitieve strategieën van borstkankerpatiënten en de relatie met aanpassing 2004

Werkervaring:

 * Medisch psycholoog en universitair docent
– UMC Utrecht                                                                                                                                 1987-1993
– VU UMC Amsterdam                                                                                                                   1993- 1995
* Medisch psycholoog en unithoofd revalidatie chronisch zieken UMC Groningen         1995-2003
* Lid dagelijks bestuur Centrum voor revalidatie UMCG                                                      2003-2007
* Algemeen directeur Het Behouden Huys Instituut voor psycho-sociale oncologie       2007-2011
* Hoofd stafbureau Diaconessenziekenhuis Meppel en Ouderenzorg Noorderboog
a.i. ter voorbereiding op fusie                                                                                                       2011-2015

Vanaf 2015 tot heden:

Zelfstandig adviseur en lid van diverse raden van toezicht in de zorg
Regio Ambassadeur voor de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen (NVTZ) voor Friesland, Groningen en Drenthe

 


[1] Cognitieve strategieën van borstkankerpatiënten en de relatie met aanpassing 

[2] Voor de leesbaarheid kies ik er voor niet steeds hij/zij of hem/haar  te schrijven.

[3] het iPH=institute for Positive Health

[4] De Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Een zelfstandig bestuursorgaan, opgericht bij wet en beheerder van meer dan 90 subsidieprogramma’s. Zij beheren dit in opdracht van het ministerie van VWS en de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek.

[5] cijfers en inschatting komen uit het onderzoeksrapport van  GUPTA.

[6] Bron Een Vandaag 13 oktober

[7] Zie de uitspraken van Klaas Knot, president van de Nederlandse Bank. Bron Nu.nl 13 oktober

[8] Nos.nl 18 juni

[9] Nu.nl van 7 oktober

[10] Maar de roep om scholen opnieuw te sluiten word alweer gehoord

[11] Bron Unicef

[12] Bron CBS

[13] The Great Barrington Declaration https://gbdeclaration.org/

[14] Bron NOS.nl van 13 oktober

[15] Zie over de rol van media en journalisten ook Laurence Boven en Sophie van Leeuwen in  ‘Stilte op het Binnenhof’.

[16] Vrij naar de dichter Lucebert

Deel dit artikel: Twitter Facebook Linkedin WhatsApp
REACTIES
Reageer hier, maar met respect.

We verwelkomen respectvolle en relevante opmerkingen. Off-topic commentaren worden verwijderd. Als je illegale dingen doet, zullen we het verbieden.

  • MEER OVER
BEKIJK OOK