Zelfcorrigerend vermogen?

Gisteren werd in de media uitgebreid ingegaan op de onderzoekscommissie naar de doden in het ziekenhuis in Emmen ten gevolge van de maagoperaties aldaar. Zowel bij de actualiteiten rubrieken als bij Pauw & Witteman zag ik de voorzitter van de commissie en wat familieleden van overleden patienten. Opvallend daarbij was dat de onderzochte specialist het via een bepaalde uitspraak gedaan had gekregen dat een groot deel van het rapport geheim moest blijven, zowel voor de media als voor de nabestaanden.

Ik vond dat al gek, maar nu ik een persbericht van SIN gelezen heb (een organisatie die opkomt voor de belangen van patienten waarbij door de medici (grote) fouten zijn gemaakt), begrijp ik pas hoe ook deze keer weer het Old Boys Network met elkaar gezorgd heeft dat een groot deel van de werkelijkheid aan het oog wordt onttrokken.  Er geen transparantie is, op basis waarvan bekeken kan worden hoe de verantwoordelijkheiden lagen en wie daar nu al dan niet de consequenties uit zou moeten trekken.

En ook de nabestaanden zijn daarbij weer in de kou blijven staan.

Hier volgt het belangrijkste gedeelte uit het persbericht met de titel “Commissie Scheperziekenhuis was noch extern, noch onafhankelijk”:

“De onderzoekscommissie inzake de maagoperaties in het Scheperziekenhuis mocht uitsluitend de conclusies van het rapport publiceren en andere belangrijke gedeeltes niet. Het scheidsgerecht gezondheidszorg, een interne instelling zonder externe bevoegdheid, sprak het verbod tot volledige publicatie uit.

Er is wederom sprake van zelfregulatie door de medische sector. Het scheidsgerecht en de commissie zijn NIET extern en NIET onafhankelijk.
1. Dit is een intern juridisch college dat is ingesteld door de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg zoals artsen, apothekers, zie www.scheidsgerechtgezondheidszorg.nl
2. Er is sprake van arbitrage of bindend advies.
3. De behandeling van de zaak is niet openbaar.
4. De arbiters worden benoemd door de medische beroepsverenigingen en door het bestuur van de stichting scheidsgerecht, ook bestaande uit medici cq paramedici.
5. de Raad van Bestuur en de commissie onder voorzitter maagchirurg J W Greve  gingen akkoord  met beoordeling door dit scheidsgerecht.
6. De nabestaanden van slachtoffers en patiënten van Dr. Reijnen zijn volledig genegeerd bij deze interne procedure van medici.

Let op:
Het volledige rapport is wel in handen van de Raad van Bestuur van het Scheperziekenhuis en in handen van de Inspectie Gezondheidszorg.
De nabestaanden van de overleden patiënten en de slachtoffers van dr Nick Reijnen krijgen het rapport niet en worden ten onrechte door het ziekenhuis met zijn zelf ingestelde niet externe commissie buiten spel gezet.

De nabestaanden en slachtoffers hebben nooit toestemming voor inschakeling van dit scheidsgerecht gegeven.

Er dient juridisch onderzoek plaats te vinden of het ziekenhuis: de directie, Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht hun verplichtingen naar de patiënten cq nabestaanden geschonden hebben met name omtrent het instellen van een niet-onafhankelijke onderzoekscommissie.
Het weigeren van informatie aan patiënten is in strijd met fundamentele beginselen van behoorlijk bestuur. ”

 

Uit de media zou je kunnen opmaken dat de specialist via de rechter gedaan had gekregen dat het rapport geheim gehouden moest worden. Kijk ook maar naar dit artikel. Maar in werkelijkheid was het anders.

Dat een belangrijk deel van het rapport geheim is gehouden was omdat de commissie van medici die het onderzoek heeft gedaan zich onderworpen heeft aan een uitspraak van een andere commissie van medici over die openbaarheid.  Zij hadden, samen met het bestuur van het ziekenhuis, een commissie kunnen instellen die zich helemaal niet diende te onderwerpen aan dat scheidsgericht (zonder beroepsmogelijkheid!). En als dat dan zonder een medisch specialist had moeten gebeuren, dan had dat maar gemoeten. Maar men heeft zich als het ware vrijwillig in een situatie gebracht dat men “gedwongen was het rapport geheim te houden”…..

Het patroon is zo herkenbaar. En ondanks het feit dat diverse media uitvoerig aandacht gaven aan dit onderwerp en ook zowel de voorzitter van de commissie als de voorzitter van de Raad van Bestuur van het Streekziekenhuis hebben ondervraagd heeft niemand blijkbaar de vraag gesteld “hoe kan het dat u zich in de positie heeft gebracht dat de onderzochte chirurg ervoor kon zorgen dat grote delen van het rapport noch openbaar werden, noch ter kennis zijn gekomen van de nabestaanden van de patienten?

Lees eens wat het AD hierover schreef:  Alsof de maagchirurg via een kort geding had gedaan gekregen dat het rapport geheim moest gehouden worden.

 

Gebrek aan zelfcorrigerend vermogen. Dat is een ziekte waar de medische stand in Nederland, alsmede de hele justitiele keten (politie, OM, NFI en rechters) zeer aan lijdt. En waardoor dit soort ernstige fouten in Nederland in grote mate zullen blijven bestaan, zoals ook onlangs een onderzoek van mij heeft uitgewezen.

N.B. Datzelfde gebrek aan zelfcorrigerend vermogen zorgde er ook vandaag voor dat bij een grote rechtszaak het OM niet ontvankelijk is verklaard, omdat men zich bij het onderzoek op een aantal belangrijke punten niet gehouden heeft aan de wettelijke voorschriften. Lees o.a. dit artikel hierover in De Telegraaf.

13 antwoorden
  1. Gerard
    Gerard zegt:

    In deze crisistijd, die als excuus geldt voor komende bezuinigingen, mag het royaal bedeelde Koningshuis ook wel eens zelfcorrigerend optreden. Alleen de geïndexeerde inkomensvooruitgang is al meer dan menige burger verdient. Bovendien worden – naast de belastingvrijdom – de nodige privé-uitgaven belastingvrij vergoed. Ook daar kan de allesbelaste Nederlander een puntje aan zuigen.

    Als dat bonusvoorbeeld (!) niet wordt aangepakt, kunnen alle solidariteitsverhalen – zoals van Diederik Samson, in het kader van ÁOW-67′ – naar het rijk der fabelen worden verwezen.

    Afijn, vandaag debat over ‘s-Konings Begroting. Benieuwd wat die regeringsverantwoordelijkheid het parlement waard is.

  2. hjvonk
    hjvonk zegt:

    De achterbakse wijze van “onderzoek “in de Scheper ziekenhuisaffaire te Emmen lijkt verdacht veel op de gang van zaken rond de probiotica-affaire in het UMC te Utrecht.
    Maar daaraan sleutelt nog immer een nimmer verzakende, ons aller bekende, professor die uit onvrede met zijn geboorteland thans in België woonachtig is.

  3. mieke2
    mieke2 zegt:

    Met het zelfcorrigerend vermogen van ziekenhuizen is het, net als in veel andere sectoren van de maatschappij, droevig gesteld. De ervaringen met medisch specialisten in o.m. Emmen, Enschede en Hoorn zijn stuitend en – landsbreed – schokkend. Immers, als patiënt in een ziekenhuis ben je in alle opzichten volledig overgeleverd aan de mensen die daar werken. Maar kijk ook eens naar de doofpotten-fabriek die jaren geleden al werd opgetrokken door megalomane fusies in zorg- en welzijnssector, de Thuiszorg, de GGZ. Ook daar worden mensenlevens onnodig vernietigd. Door gesjoemel, ondeskundigheid, psychopatische (in de betekenis van anti-sociale) bestuurders die alleen nog oog hebben voor hun eigen portemonnee en dure pleziertjes, en een cultuur van afgedwongen zwijgen.

    De Volkskrant signaleerde in een artikel van Maud Effting gisteren echter dat er wel enige hoop op verbetering lijkt te zijn wat medische beroepsgroepen betreft. Maar nu de rest nog.

    Omslag naar meer openheid in zorg

    Over gebrek aan zelfcorrigerend vermogen bij ziekenhuizen hier nog een kleine anecdote. Minder spectaculair dan de tragische voorbeelden Emmen, Enschede en Hoorn maar ook in dit geval hadden er door een samenloop van omstandigheden doden kunnen vallen door incompetentie en intimidatie van een ziekenhuistop.
    In Hilversum staat een ziekenhuis, d.w.z. nóg wel. Dat kwam in juni in het lokale nieuws met een bericht dat z’n noodaggregaat al geruime tijd haperde. Er was een klokkenluider voor nodig om dat wereldkundig te maken. Maar geheel in lijn met het zorgwekkende gebrek aan degelijkheid en zorgzaamheid dat de fungerende Raad van Bestuur van dat ziekenhuis m.i. al veel langere tijd aan de dag legt: kon hen wat schelen…
    Vervolgens is op basis van de berichtgeving in de krant direct de IGZ gewaarschuwd, telefonisch en schriftelijk. Maar kennelijk niet door de Gemeente, niet door bijv. de Brandweer maar blijkbaar ook niet door de O.R. van het ziekenhuis zelf (dat niet lang daarvoor ook al met jarenlang verzwegen asbest via een klokkenluider in het nieuws was gekomen). Want de reactie van de Inspectie, die door mij werd gewaarschuwd, kwam er mondeling zowel als enkele dagen later schriftelijk op neer dat die van dit feit nog niet op de hoogte waren maar meteen een onderzoek zouden instellen. Et voilà : nauwelijks een paar dagen later kwam het ziekenhuis met een bericht dat z’n noodaggregaat/-aggregaten in het weekeinde van 20/21 juni onder handen was/waren genomen, en getest.

    Nieuwsbericht van do. 18 juni:
    Noodaggregaat ziekenhuis Hilversum hapert

    Het is wálgelijk dat je journalisten en krantenlezers nodig hebt om de betrouwbaarheid van de noodstroom-voorziening van een ziekenhuis in de gaten te houden. Waar of niet?

    De IGZ bedankte kort daarna overigens nog per brief en benadrukte dat zij voor de uitoefening van hun taak mede afhankelijk zijn van “signalen” uit de samenleving. Dus dat melden als je serieus denkt dat er iets niet deugt in het Land van de Medici: ik kan het iedereen aanraden.

  4. mieke2
    mieke2 zegt:

    P.S.
    Hetzij Emmen en omgeving blijft chronisch verstoken van Nederlands nieuws, hetzij het hele verhaal over de doden die daar in het Scheperziekenhuis vielen onder de handen van een chronisch falende chirurg is alleen maar naar buiten gekomen dankzij de landelijke nieuwsvoorziening. Want dit was nieuws op 25 juni j.l. :

    Bron & © De Volkskrant
    Kabinet gaat falende zorgbestuurder straffen

    DEN HAAG – Falende bestuurders in de zorg moeten voortaan persoonlijk aansprakelijk worden gesteld. Een gouden handdruk bij vertrek kunnen ze vergeten. Ziekenhuizen en andere zorginstellingen kunnen in de toekomst in principe gewoon failliet gaan.

    Hiertoe zal het kabinet vandaag op voorstel van minister Klink (CDA) van Volksgezondheid en zijn staatssecretaris Bussemaker (PvdA) besluiten. De bewindslieden reageren op recente schandalen in de zorg, zoals het faillissement van thuiszorgorganisatie Meavita en de IJsselmeerziekenhuizen, of het verlies van 34 miljoen door vastgoedtransacties bij gehandicapteninstelling Philadelphia.
    Het bestuur van zorginstellingen moet worden geprofessionaliseerd, stellen Klink en Bussemaker. Bestuurders van zorginstellingen moeten dreigende financiële problemen op tijd melden bij de Nederlandse Zorgautoriteit. Ook problemen met de kwaliteit van de zorg en veiligheidsrisico’s moeten via een early warning-systeem worden gemeld.

    Aansprakelijk
    Als bestuurders nalatig zijn, worden ze aansprakelijk gesteld. Ook het functioneren van de leden van de raad van toezicht wordt ‘toetsbaar’. Het aantal functies dat leden van zo’n raad mogen hebben, moet worden beperkt.
    De beloning van toezichthouders en bestuurders wordt beperkt. De directeuren en toezichthouders zelf bepleitten onlangs een maximum van 247 duizend euro, maar dit bedrag nemen Klink en Bussemaker niet over. Zij willen de beloning in de zorg ‘verbinden’ aan normbedragen voor beloningen in overheidsfuncties.
    Cliëntenraden en andere belanghebbenden kunnen straks sneller een enquêteprocedure starten bij het gerechtshof in Amsterdam. Formeel is die mogelijkheid er al, maar in de praktijk blokkeren interne afspraken bij zorginstellingen vaak een onderzoek.

    Verantwoordelijk
    Binnen directies moet één bestuurder verantwoordelijk worden voor de kwaliteit van de zorg, net als één bestuurslid verantwoordelijk is voor de financiën. Medisch specialisten moeten aan deze bestuurder verantwoording afleggen over de kwaliteit van hun werk. Nu onttrekken specialisten zich vaak aan de verantwoordingsplicht. Specialisten leggen momenteel alleen aan elkaar verantwoording af, niet aan derden. In dit verband wordt wel gesproken over een conspiracy of silence.
    Bij Philadelphia was CDA-topper Elco Brinkman de afgelopen jaren voorzitter van de raad van toezicht. VVD-coryfee Loek Hermans had die rol bij Meavita. Zij hebben ieder ruim dertig functies. Bij Meavita vertrok de topman met ruim vier ton, bij Philadelphia liepen de vertrekpremies op tot ruim drie ton. Onder het voorgestelde nieuwe regime zouden zij waarschijnlijk allen voor de rechter moeten verschijnen.

    Let op de omschrijving conspiracy of silence. In het Volkskrant-artikel van gisteren wordt door medici zelf erkend dat zoiets niet meer van deze tijd is. Een medisch beroep impliceert geen alwetendheid en onfeilbaarheid meer, geen Goddelijke Status dus. Maar een cultuuromslag vergt doorgaans vele jaren. En hoewel het artikel de nadruk legt op financieel (wan)beheer, vermeldt het dat Den Haag ook wel degelijk de kwaliteit van geleverde zorg en de eventuele veiligheidsrisico’s in een early warning systeem wil onderbrengen, ten behoeve van het faciliteren van meldingen.

    Wat daar in de praktijk inmiddels (ruim 3 maanden later) van terecht is gekomen, dat weet ik niet. Loopt het beoogde early warning systeem intussen ook via de Nederlandse Zorgautoriteit en niet via de IGZ? Kan zo’n klachteninstantie een wat menselijker, minder abstract-afstandelijke naam krijgen? Of krijgen we aparte instanties om follow-up te geven aan meldingen omtrent ziekenhuizen, kraamcentra, psychiatrische instellingen, woonzorgcentra, particuliere klinieken, thuiszorgorganisaties, instellingen voor verstandelijk gehandicapten, voor lichamelijk gehandicapten, voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten? De bureaucratie van het kastje-naar-de-muur waar Nederland zo goed in is? Of is het plan van Klink en zijn Kabinet alweer ergens in een bureaulade opgeborgen voor de eerstkomende vele jaren?

  5. Velde
    Velde zegt:

    Ron P. is vandaag wegens verkrachting + moord van Christel tot 15 jaar veroordeeld.
    Is hier sprake van zelfreinigend vermogen van rechters? In de zin dat ze de fout van de twee van Putten willen vereffenen door een andere dader de helft langer te veroordelen? Bij mijn weten gaat het om precies dezelfde “verderfelijke lustmoord”… Of is verkrachting en moord door twee personen minder erg? Of gaat het erom hem 5 jaar langer te straffen omdat hij niet bekend heeft?

    @marcel1
    Telegraaf: “terwijl de doodskreten van Jue op straat hoorbaar waren” heeft Jue volgens de twee politiedienders gedurende de “verantwoorde voorbereidingstijd” waarbij rake klappen/schoppen werden uitgedeeld slechts 1 keer geschreeuwd. Tja. Al die overige kreten tellen niet mee, waren slechts voldoende om de politie te bellen.

    En het NFI oordeelt dat als de politieambtenaren eerder binnen waren gekomen terwijl Jue nog in leven was hij het toch niet gered zou hebben. Knap van het NFI dat het wist dat Jue allang reddeloos verloren was. Die rake klappen die de agenten hoorden waren dus niet levensbedreigende schouderklapjes en vriendelijke schopjes… en toch durfden ze niet naar binnen te gaan… oeps, zie het helemaal verkeerd, het moet zijn: daarom was het geen levensbedreigende situatie voor Jue.

    “Truste, de politie is uw beste vrind” nietwaar met in haar kielzog het OM en het NFI.
    Zelfreinigend vermogen, nergens voor nodig bij dit blinkend trio.

  6. dirk2
    dirk2 zegt:

    Even terzijde maar niet onbelangrijk!

    ronald
    11 oktober, 2009 om 18:39

    Dat Peter R. de Vries een zeer bedenkelijke rol speelde bij de schrijfproeven is wel duidelijk.

    In augustus 2008 hebben wij Peter op de hoogte gebracht van onze bewijzen voor fraude met deze proeven. Peter: “als dit waar is, is het een grof schandaal!” Op 4 september heb ik persoonlijk mijn hele dossier aan hem overhandigd en hij ging het bestuderen. Peter: “Ik ga met betrokken rechercheurs praten”. Dat was grootspraak. Het bleek dat hij met de corrupte hoofdofficier een afspraak had, waar hij dit ging eisen. Maar de HOvJ verbood Peter met de rechercheurs te spreken. “Te belastend voor hen” Wel beloofde de HOvJ een rijksrecherche onderzoek waar Peter een “tegenspraak commissie mocht zijn”. Een onderzoek dat al ruim een jaar geweigerd was. Peter vond het belachelijk (toen nog wel) en ging echt niet meewerken met het RR onderzoek.
    Daarna kwam de terugtrekkende beweging van Peter. Hij wilde niet zeggen wat hij ging doen als het rapport uiteraard zou melden dat er geen sprake van fraude zou zijn. Nadat het rapport uit was, meldde Peter dat ons niet eens. Na vragen bleek dat hij het rapport had gezien en wat vragen had gesteld. Van zijn bezwaren was niets meer over. Ook vond hij de bevindingen overtuigend. De bewijzen van valse verklaringen wil hij niet aan het OM overbrengen. Hij is er klaar mee.

    Conclusie: Er is gedeald met Peter. Hij bemoeit zich niet meer met de Deventermoordzaak tegen uiteraard een goede tegenprestatie.

  7. mieke2
    mieke2 zegt:

    Zelfcorrigerend onvermogen. Gaan we nog maar maar een keer.

    “Bij DSB loop je geen risico.’’ (G&E 21-10)

    @ Maurice
    Werkt Peil.nl alleen in opdracht, of maakt het ook naar eigen inzicht en behoefte z’n enquêtes? In dat laatste geval zou ik willen aanbevelen dat Peil een dezer dagen het publiek eens vraagt in welke financiële bank-topman of anderszins financieel/bancaire deskundige het momenteel het meeste vertrouwen stelt.
    Ik heb een eigen mening op dat vlak, maar die is heel persoonlijk en langjarig gevoed. Met uiteindelijk toch verkiezingen in het vooruitzicht en een Geert Wilders die praktisch de Verenigde Staten uitgejouwd is, lijkt het me ver van onzinnig om te gaan peilen hoe mensen denken over financieel vertrouwenb. Casus quo welke namen en personen in Nederland bij machte worden geacht om zulk vertrouwen terug te komen brengen…

  8. Gerard
    Gerard zegt:

    @mieke2

    Welke financiële bank-topman of anderszins financieel/bancaire deskundige het momenteel het meeste vertrouwen stelt?

    ALLE banken blijken boeven te blijven. Let alleen maar op het renteverschil tussen sparen en lenen. Daar gaan ze bonusgenietend mee door. Nu zelfs met staatssteun.

    Hoog tijd dat die praktijken fiks worden afgestraft.
    Anders maar geen banken meer en alles contant weer.

Plaats een Reactie

Meepraten?
Draag gerust bij!

Geef een reactie