Berichten

Stop nu eindelijk de uitbraken in de zorginstellingen

Vanaf het begin zien we dat in gebieden in de wereld waar COVID-19 heerste er grote uitbraken waren in zorginstellingen. Dat was al in februari, zoals in de buurt van Seattle, in maart o.a.  in Spanje, Nederland en Zweden.  Maar het gebeurt nog steeds. Toen in de buurt van Melbourne eind juni (het werd winter) COVID-19 begon te verspreiden, kwamen daar ook grote uitbraken in zorginstellingen. Een volledige kopie van wat 5 maanden ervoor in West-Europa gebeurde. In dit artikel staat daar een opsomming van.

Het gaat maar door

In Nederland is het ook doorgegaan. We weten natuurlijk van de uitbraak in de zorginstelling in Maassluis eind juni, maar ook zeer recentelijk hoorden we van uitbraken, zoals in Leidschendam en Amsterdam-Zuidoost. Alleen in augustus zijn er 40 bewoners van zorginstellingen overleden (circa de helft van alle overlijdensgevallen). Ik krijg nog steeds mails van klokkenluiders (zorgverleners en familieleden van bewoners in zorginstellingen) dat er uitbraken zijn in zorginstellingen, die stilgehouden worden.

En in vrijwel elk land zien we het patroon dat er nogal wat zorginstellingen zijn (of bepaalde afdelingen in zorginstellingen) waar vrijwel alle bewoners besmet zijn geraakt en in dat geval zie je ook dat tussen de 25% en 45% van de besmette personen overleden zijn.

Vaak zie je ook dat een fors deel van de zorgverleners besmet is geraakt. Maar daar zie je (omdat ze veel jonger zijn) vrijwel geen sterftegevallen.

Laat ik voorop stellen: in die zorginstellingen wonen doorgaans kwetsbare personen die COVID-19 makkelijker kunnen krijgen, en als ze het krijgen er (veel) meer last van kunnen hebben. Dus bij de interpretatie van die wereldwijde patronen vergeleken met de wereld buiten de zorginstellingen  is voorzichtigheid geboden.

Hoe komt het?

Nu zijn er twee manieren om tegen die uitbraken aan te kijken:

  1. Vanuit de optiek van het WHO/RIVM/OMT standpunt: mensen worden besmet via grote druppels en dat is dus zoals het ook in die zorginstellingen is gebeurd. Bewoners hielden te weinig afstand tot elkaar. Er werden door de zorgverleners geen mondkapjes gedragen of niet goed gedragen, etc.
  2. Of vanuit het standpunt dat de verspreiding van het virus overwegend via aerosolen verloopt. In die zorginstellingen was geen of onvoldoende ventilatie en het virus kon blijven rondzweven en de bewoners hebben het -lange tijd- ingeademd.

Zelfs toen er in het ventilatiesysteem van Maassluis virusdeeltjes werden gevonden, werd dat door GGD en RIVM in Nederland niet gezien als een sterke aanwijzing dat de verspreiding via aerosolen is verlopen. Zij blijven immers stellen dat de verspreiding van het virus vrijwel niet via de lucht verloopt.

Steeds meer zien we in de wereld dat men (zoals in Duitsland en de VS) onderkent dat de verspreiding door de lucht een belangrijke rol speelt bij het verspreiden van het virus. Maar net zoals met alle andere besmettingen is het nooit met 100% zekerheid vast te stellen hoe een besmetting echt is verlopen. Het gaat altijd om bewijselementen, die zeker in onderlinge samenhang, het heel waarschijnlijk maken dat het op een bepaalde manier is gebeurd.

In veel moordzaken waar de verdachte niet bekent, worden die toch tot lange jaren gevangenisstraf veroordeeld op basis van de bewijselementen.  (En, in een klein aantal gevallen, onterecht 😉).

De bewijsmiddelen

Ik wil hieronder met die bewijselementen komen die -met elkaar samenhangend- laten zien dat de kans veel groter is dat die grote uitbraken in die zorginstellingen komen door aerosolen, dan door verspreiding via grote druppels.

  1. Bij veel van die grotere uitbraken valt op dat een groot deel van die besmettingen in een relatief korte tijd hadden plaatsgevonden. Uit onderzoek onder patiënten buiten zorginstellingen weten we dat van hun huisgenoten tussen 10% en 25% worden besmet. En dat dus terwijl men dagenlang samen is met een besmettelijk iemand. Als in de zorginstellingen de besmettingen via druppels waren verlopen, dan zou je verwachten dat de besmettingen over een veel langere periode zouden verlopen in plaats van in een korte tijd.

(Besef dat in Maassluis, bij het personeel waarvan 18 personen ook besmet werden in relatief korte tijd, dat volgens de GGD wel gebeurd zou moeten zijn toen ze zonder mondkapjes in de pauzeruimte samen waren. Een uiterst onwaarschijnlijk scenario).

In korte tijd veel besmette personen tegelijk kan beter verklaard worden via aerosole verspreiding (via de ventilatie).

  1. Van diverse kanten heb ik van zorgmedewerkers gehoord dat er binnen hun zorginstelling de zorgmedewerkers zich beperkten tot aparte afdelingen. Regelmatig stelde men toch vast dat ook in andere afdelingen van waar de eerste patiënt was geweest een uitbraak was. Ik kreeg zelfs een overtuigende mail van iemand, die meldde dat vanaf het moment dat er een uitbraak was in de zorginstelling een bewoner zich letterlijk opsloot in zijn kamer. Hij kreeg twee keer per dag alleen eten/boodschappen door iemand met een medisch mondkapje. Een paar weken later werd hij toch ziek en overleed.

Het overspringen van het virus van de ene afdeling naar de andere, terwijl men strikte maatregelen had genomen ten aanzien van de onderlinge isolering en er wel een ventilatiesysteem is dat de afdelingen verbindt, wijst sterk op aerosole overdracht van het virus.

  1. Stel dat inderdaad de overdracht alleen via druppels zou verlopen, dan zou je toch denken dat in dat halve jaar sinds begin maart men een aanpak voor zorginstellingen heeft ontwikkeld, die verdere uitbraken heeft kunnen voorkomen. Het feit dat die uitbraken er nog steeds zijn lijkt eerder te wijzen op de verkeerde strategie ten aanzien van het voorkomen van die uitbraken, dan dat men zich niet goed aan de bijgestelde voorschriften houdt. Van diverse kanten heb ik van zorginstellingen gehoord dat zij in april, toen ik al op tv aandacht vroeg voor het ventilatieprobleem in zorginstellingen, hun maatregelen hebben genomen. En dat zij geen uitbraken hebben gehad. Natuurlijk kan dit ook toeval zijn. Als niemand binnen is gekomen die besmettelijk was, kan dat ook een oorzaak zijn. Maar ik heb zelfs een mail gekregen van een organisatie met 6 verschillende zorginstellingen en bij geen van die zes is er wat gebeurd.
  2. Het laatste bewijselement is om meerdere redenen interessant, namelijk het hoge aandeel bewoners dat overlijdt. Als dat aandeel wordt vergeleken met leeftijdgenoten buiten zorginstellingen dan is dat duidelijk hoger. Nu is het zeker zo dat gemiddeld bewoners van zorginstellingen een zwakkere gezondheid hebben dan leeftijdgenoten buiten zorginstellingen. Maar er zijn wat die gezondheid betreft forse verschillen per zorginstelling en per afdeling. Als je de verslagen leest van uitbraken in zorginstellingen en de overlijdensgevallen, dan lijkt het er meer op dat die sterftepercentages niet samenhangen met het verschil in gezondheidssituatie per zorginstelling of afdeling.

Vanuit de “aerosolen-optiek” zitten bewoners in zorginstellingen lange tijd in ruimtes waar het virus rondzweeft en ademen ze er dus veel van in. De virale dosis is dan hoog en de kans dat je erg ziek wordt/dood gaat is daardoor groter dan als de virale dosis laag is. Dus ook dit zie ik als een ondersteuning van de aerosole invalshoek.

 

Als je deze laatste invalshoek deelt valt hier nog een heel belangrijke conclusie uit te trekken. Er wordt waargenomen dat er nu relatief weinig ziekenhuisopnames zijn en als patiënten in de ziekenhuizen terechtkomen, dan is de ernst duidelijk minder is (zoals o.a.  longarts Hans in ’t Veen bij Op1 op 8 september zei). Nu is een mogelijke verklaring dat het virus aan het verzwakken is. Maar als je naar de uitbraken in zorginstellingen kijkt (zoals Maassluis), dan zie je bij die zorginstellingen geen lagere percentages doden. Als het virus echt aan het afzwakken is zouden die percentages ook moeten afnemen.

De kans is dus groter dat onder degenen die nu besmet worden de virale dosis lager is dan in maart het geval was.  Vanuit de “aersosolen-optiek” is dat goed verklaarbaar. Doordat in maart de specifieke luchtvochtigheid fors lager was dan nu, konden aerosolen toen beduidend langer blijven zweven dan in de zomerperiode het geval was en dus meer ingeademd worden.

Op zichzelf is dat geen goed nieuws. Want dat zou dan inhouden dat in het najaar en de winter de ziekte meer kan toeslaan. Als we althans geen goede maatregelen nemen tegen de verspreiding van het virus in besloten ruimtes met slechte ventilatie.

Zorg dat dit niet meer gebeurt

U mag zelf uit het bovenstaande uw conclusies trekken. Maar als ik verantwoordelijk zou zijn voor een zorginstelling, dan zou ik het wel weten. En als ik een familielid in een zorginstelling had, zeker ook. Als RIVM/OMT nog maar steeds weigerachtig zijn het grote risico van verspreiding in zorginstellingen via de ventilatie te benoemen en geen protocollen opstellen met het onderwerp ventilatie op de eerste plaats, dan moet het maar van onderop gebeuren. Er zijn nu genoeg uitbraken geweest in zorginstellingen met heel veel slachtoffers (geschat wordt tussen de 3000 en 4000). Dat kan en moet gestopt worden.

Mocht u ons werk ook met een kleine donatie financieel willen ondersteunen klik dan hier .

Het document dat alles zou moeten doen veranderen

Een document ontvangen

Met enige regelmaat ontvang ik mails van personen, werkzaam bij officiële instanties, die de beschikking hebben over relevante informatie die niet naar buiten wordt gebracht. Maar waarvan die personen wel menen dat het relevant is dat dit gebeurt.

De inhoud ervan versterkt het beeld dat die officiële instanties alleen maar behoefte hebben aan informatie die hun standpunten uit het recente verleden bevestigt. Informatie die daar haaks op staat, is alleen maar erg lastig en moet genegeerd worden of – nog erger- onder de pet gehouden worden, wat daarvan ook de kosten mogen zijn qua volksgezondheid, economie of maatschappij.

Enkele dagen geleden ontving ik op deze manier zo’n stuk. Ik las het met open mond. En daarna kostte het nog een tijd om echt te laten indalen wat dit allemaal betekende. Niet alleen de inhoud ervan, maar ook (en misschien vooral) dat het RIVM deze informatie niet direct massaal is gaan delen.

De bevindingen

Ik geef hieronder de samenvatting van dit stuk. Het is een interne beschrijving van de resultaten van het onderzoek door iemand van het RIVM zelf.

  1. De datum van dit stuk is 23 juli. Terwijl ik dit schrijf is het 13 dagen later.
  2. Er is een zorginstelling met 7 aparte afdelingen en in totaal 120 bewoners in de regio Rotterdam-Rijnmond. Inmiddels is bekend dat het Maassluis betreft.
  3. In één van die afdelingen werden eind juni 17 van de 21 bewoners positief getest. Kort erna werden ook 18 medewerkers positief getest.
  4. Men weet welke patiënt de index-patiënt was.
  5. De medewerkers droegen vanaf half april professionele mondkapjes, behalve tijdens hun pauzes.
  6. Gezien deze ontwikkelingen (de uitbraak die vrijwel tegelijkertijd plaatsvond en dat het personeel mondkapjes droeg) en het feit dat er op dat moment buiten de instelling ook maar heel weinig besmette personen waren, heeft men naast het normale bron- en contactonderzoek, ook het ventilatiesysteem onderzocht.
  7. Uit de beschrijving van het ventilatiesysteem bleek dat de bewuste afdeling niet lang geleden was gerenoveerd. Het ventilatiesysteem stond niet in verbinding met andere afdelingen. Het systeem was energie-efficiënt en dat hield in dat er alleen verse lucht naar binnen werd gehaald (en verwarmd of gekoeld) als het CO2-gehalte te hoog was. Normaal werd de lucht dus ongefilterd gerecirculeerd.

In de huiskamer van die afdeling stond ook speciale ventilatieapparatuur plus ook 2 airco-units. Het filtersysteem was erop gericht om stof uit de lucht te halen.

In de andere afdelingen was die apparatuur er niet en werd de buitenlucht rechtstreeks gebruikt

  1. Op diverse plekken werd begin juli in de filters van dit ventilatiesysteem of in de buurt ervan COVID-19 aangetroffen!
  2. Als conclusie staat er dat de bevindingen “suggestief zijn voor de verspreiding van het virus via het ventilatiesysteem”.
  3. Plus dat blijkbaar de resultaten voor de betrokken microbiologen van het Rotterdamse ziekenhuis aanleiding waren om andere zorginstellingen te attenderen op de mogelijke risico’s van de verspreiding van het virus door recirculatie van lucht via het ventilatiesysteem.

EenVandaag heeft zojuist over dit document deze reportage gemaakt. En De Volkskrant pleegde ook nog aanvullend onderzoek, dat je hier aantreft.

 

De conclusies

De bewoording van het onderzoek in het document is van een medewerker van RIVM zelf. De terminologie “suggestief voor” en “mogelijke risico’s” hebben zij gebruikt. Ik vraag me af welke andere mogelijke verklaring je kunt hebben bij deze onderzoeksresultaten.

Ik beoordeel deze resultaten als een bevestiging van de vele bewijzen dat:

  • Slecht afgestelde of slechts circulerende ventilatiesystemen een belangrijke rol spelen bij het massaal verspreiden van het virus onder degenen die in die ruimtes (langdurig aanwezig zijn).
  • Aerosolen dus een rol spelen bij het verspreiden van het virus. En dat via die aerosolen in een relatief korte tijd veel mensen tegelijk kunnen worden besmet.

Dit is -helaas- ook een ondersteuning van mijn stelling dat er sinds maart veel mensen in zorginstellingen ziek zijn geworden (en overleden) door de wijze waarop de ventilatiesystemen functioneerden. Vooral daar waar veel van de bewoners (en medewerkers) in korte tijd waren besmet. Ik had onlangs beschreven dat juist dan de bewoners heel lang het virus inademen (dus een hoge virale doses krijgen) en daardoor veel zieker worden. In dit geval zijn er 6 van de 17 besmette personen overleden.

Dit is niet alleen belangrijke informatie ter evaluatie van wat er is gebeurd, maar nog belangrijker, het levert cruciale informatie ten aanzien van het beleid dat nu gevoerd moet worden om nieuwe besmettingen zoveel mogelijk te voorkomen.

Want: hou rekening met besmettingen via aerosolen, zorg dat de ventilatiesystemen goed zijn en zorg voor zoveel mogelijk verse lucht. En dat geldt niet alleen voor zorginstellingen, maar op ieder plek in binnenruimtes waar veel mensen bij elkaar komen. En -zeker nu het mooi weer is- verplaats activiteiten, zoals feestjes, zoveel mogelijk naar buiten.

 

En wat deed het RIVM hiermee?

Maar niet alleen voor zorginstellingen is dit cruciale informatie, maar ook voor scholen, die binnenkort weer opengaan, voor kantoren, voor restaurants, voor theaters, voor bioscopen. Daarom stelde ik eind juni al het Deltaplan Ventilatie voor. Om te zorgen dat we in het najaar zo min mogelijk risico’s zouden lopen in binnenruimtes.

En dat leidt tot mijn tweede schok. En misschien nog wel een grotere dan de eerste.

Het RIVM beschikte in ieder geval op 23 juli over deze informatie. Uit het stuk is eigenlijk op te maken dat de informatie zelf nog minstens enkele dagen ouder is. Er staat heel expliciet dat blijkbaar de microbiologen die het onderzoek hadden gedaan, zorginstellingen zijn gaan attenderen op het “mogelijk risico”.

Ik weet van journalisten dat ze geprobeerd hebben een reactie hierover te krijgen bij RIVM, GGD, de zorginstelling of de betrokken microbioloog. Geen van hen reageerde.

Ik had echter al wel via mijn klokkenluider vernomen dat de betrokken microbioloog de zorginstellingen niet heeft gewaarschuwd, zoals het wel in dat rapportje staat, op instigatie van GGD/RIVM.

 

Waarom zijn deze bevindingen voor het RIVM geen reden geweest om er zelf onmiddellijk mee naar buiten te komen, zodat alle beheerders van HVAC-systemen in Nederland direct zich bewust werden van de risico’s van niet goed functionerende ventilatiesystemen? Dus niet alleen die van zorginstellingen, maar overal!

Maar als je het opereren van het RIVM en Van Dissel c.s. sinds februari goed hebt gevolgd, dan is het antwoord heel eenvoudig. Je haalt het al uit de tweet van het RIVM van 31 juli jl. Voor het eerst dat het RIVM expliciet aandacht vroeg voor het onderwerp ventilatie. Lees het onderstaande met het besef dat men bij het RIVM zeker 8 dagen ervoor al de bevindingen wist van dat onderzoek.

Het volgt het nu al maanden herkenbare patroon van het RIVM: bij de oude standpunten blijven. En als men wat van positie verschuift, doet men het op een manier dat je niet zou kunnen denken dat het eigenlijk een verschuiving is.

Besef daarbij dat veel van de besmettingen die nu ontstaan gebeuren op plekken waar in besloten ruimtes mensen bij elkaar zijn. Kroegen, feestruimtes, zorginstellingen. En hoe belangrijk het zou zijn dat elke keer als we onze autoriteiten horen, zoals de ministers en burgemeesters, ze niet alleen hun standaard mantra’s aflopen: “1,5 meter, persoonlijke hygiëne, thuis blijven bij klachten”, maar als eerste voortaan zeggen “niet in besloten ruimtes komen zonder goede ventilatie”. En met het mooie weer de instructie erbij geven, zoals de Amerikanen in april al zeiden “move all activities outside”.

Maar ja, dat vond het RIVM nooit echt van groot belang, en zelfs na deze bevindingen in die zorginstelling van Rijnmond, nu nog steeds niet. En onze bestuurders hebben tot nu toe steeds hun oren laten hangen naar het RIVM.

Laten we hopen dat de bevindingen rondom dit bijzondere document een wake-up call worden voor onze bestuurders in Nederland. Want anders gaan we in het najaar een echte tweede golf meemaken en/of vormen van al dan niet regionale lockdowns met verdere desastreuze gevolgen voor economie en samenleving.

 

P.S. Het is voor mij en waarschijnlijk ook voor nabestaanden van slachtoffers in zorginstellingen wrang om dit alles nu te lezen. Op 2 april jl. had ik een mail gestuurd naar 70 politici, adviseurs van politici, en een groot aantal journalisten. Het ging over dit blog met de titel “Eureka, dit zijn de verspreidingsversnellers, de microdruppels”. Daarin vraag ik aandacht voor de aerosolen en ook wijs ik op het belang van ventilatie en luchtvochtigheid. In die mail vestigde ik de aandacht op dit blog met de titel “Nieuwe wetenschappelijke inzichten vanuit Japan en Korea reiken de sleutel aan voor de oplossing!”  Ik zag daar in de media niets van terug.

Op 19 april was ik voor het eerst bij Op1. Ten aanzien van zorginstellingen wees ik in dit fragment nadrukkelijk op het gevaar van de verspreiding van aerosolen via de ventilatie.

In het beleid heb ik daar helaas tot voor kort vrijwel niets van teruggezien. En nog steeds hoor ik van onze bestuurders alleen maar het belang van 1,5 meter en niet om te zorgen voor goede ventilatie in besloten ruimtes. Daar waar vrijwel alle clusters van besmettingen nu ontstaan. Niet alleen waren de slachtoffers in die zorginstelling in Maassluis onnodig, maar ook veel besmettingen die nu plaatsvinden.