De sterftecijfers van Covid-19 in de juiste proporties

UPDATE 20-4

Er is een hoop onduidelijkheid over het COVID-19 sterfterisico per leeftijdsgroep. Op basis van de cijfers van een aantal landen w.o. Nederland, is daar toch een vrij goede indruk van te geven. Lees meer

Het bewijs: Luchtvochtigheid vertraagt of versnelt verspreiding van virus

(Dit is een sneak preview van onze uitgebreide paper in voorbereiding)

Op dit moment zijn we met een groep wetenschappers bezig om een paper te maken over de bevindingen van ons onderzoek, naar de relatie tussen het weer en de snelheid van de verspreiding van het COVID-19 virus.

De resultaten zijn echter zo belangwekkend dat ik via deze weg, al een sneak preview geef van onze bevindingen. In 69 regio’s hebben we gezocht naar een cijfermatige relatie tussen het aantal doden ten gevolge van het virus en het weer in de periode daaraan voorafgaand. Hieronder een kort verslag van de uitkomsten.

 

De input voor de analyse

  1. Er zijn 69 regio’s genomen: 18 regio’s in Italië, 50 Amerikaanse Staten en Nederland totaal. In totaal betreft dat 403 miljoen inwoners.
  1. Om regio’s te kunnen vergelijken, zijn we gaan tellen vanaf de dag dat in die regio’s de 10e COVID-19 besmetting werd geregistreerd.
  2. Per dag namen we het aantal overlijdensgevallen als indicatie van het aantal besmettingen in het gebied van ongeveer 3 weken ervoor. Om toeval per dag uit te sluiten werd per dag het voortschrijdende gemiddelde genomen van 3 dagen. Dat werd gedeeld door het aantal inwoners per regio. Het gaat hier dus om het aantal sterfgevallen per 1 miljoen inwoners.
  3. Van elke locatie is de weersinformatie per dag opgehaald tussen 1 februari en 31 maart 2020, via het weerstation dat het dichtst lag bij de grootste stad in de regio. Per station werd de temperatuur genomen in Celsius, de relatieve luchtvochtigheid in percentage en de specifieke luchtvochtigheid in gram water per kilo lucht, op een tijdstip dat zo dicht mogelijk lag bij 14 uur.
  4. Voor iedere regio zijn de onderstaande waarden dagelijks bepaald vanaf 28 dagen tot 8 dagen voorafgaand aan dag 1:
  • De gemiddelde temperatuur
  • De gemiddelde relatieve luchtvochtigheid
  • De gemiddelde specifieke luchtvochtigheid
  • Het aantal dagen dat de temperatuur onder de 0 graden was.
  • Het aantal dagen dat de specifieke luchtvochtigheid tussen de 3 en 6 g/kg was.

Deze informatie is geanalyseerd met een Random Forest analyse gevolgd door diverse  CHAID-analyses. Dit laatste is een statistische analyse waarbij de interactie tussen variabelen wordt vastgesteld via een boomanalyse. In de analyse is vastgesteld wat de relatie is tussen het gemiddelde sterftecijfer per dag (tellende vanaf de aangegeven dag 1) en 10 weervariabelen (5 met gemiddelden van 3 weken en 5 met gemiddelden van 4 weken).

 

De resultaten

Er zijn dus twee soorten analyses uitgevoerd:

  1. Op verschillende dagen na dag 1 is per regio de CHAID-analyse uitgevoerd. Bekeken werd de relatie tussen 10 weervariabelen en het aantal sterfgevallen in de betrokken 69 regio’s.
  2. Er is gekeken hoeveel dagen het duurde voordat in een regio 0,75 dode per miljoen inwoners werd gehaald.

In principe had ieder van de 10 variabelen(5 met gemiddeldes van 3 weken en 5 met gemiddeldes van 4 weken) een gelijke kans om er via de analyse als de belangrijkste bepalende variabele uit te komen. De praktijk leerde dat de gemiddelde temperatuur in die periode amper een rol speelde. De specifieke luchtvochtigheid was steeds de variabele die eruit kwam als de meest bepalende!

 

Analyse A. Het gemiddelde aantal doden per miljoen inwoners

Dit is het resultaat van deze CHAID-analyse na 10 dagen. (Die na 15, 20 en 25 dagen kwamen hier goed mee overeen). Dus na 10 dagen was in de 69 gebieden het gemiddeld aantal doden per inwoner 0,37.

De CHAID-analyse gaf aan dat  de samenhang met specifieke luchtvochtigheid het sterkst was.

Als de specifieke luchtvochtigheid onder de 4,4 g/kg lag in de periode van 3 weken, dan was het gemiddeld aantal doden 0,33. Bij een specifieke luchtvochtigheid tussen 4,4 en 5.7 was het gemiddeld aantal doden 3,71. Bij een specifieke luchtvochtigheid van meer dan 5,7 daalde het aantal doden naar 0,76.

Dat sluit naadloos aan op de bevinding van M.M. Sajadi e.o van 4 maart 2020,  dat alle grote uitbraken (zoals in Wuhan, Teheran, Madrid, Bergamo en Seattle), lagen in een zone tussen 30 en 50 Noorderbreedte, met een temperatuur doorgaans tussen 5 en 11 graden en een specifieke luchtvochtigheid tussen 3 en 6 g/kg.

Het lijkt ook op dit plaatje uit onderzoek met dieren naar de verspreiding van het influenza virus. Kijk naar de stippellijn. In het midden (dat gelijk staat aan 6 g/kg) is ook bij die experimenten geconstateerd dat de overdracht van het virus dan het kleinst is. Dat komt dus goed overeen met de bevindingen van onze CHAID-analyse.

 

Analyse B: Hoeveel dagen duurde het tot 1 dode per 1 miljoen inwoners werd bereikt.

Ook deze manier van analyseren levert hetzelfde beeld. De snelheid van het bereiken van dit aantal doden heeft een duidelijke relatie met de specifieke luchtvochtigheid in de 3 weken ervoor.

In de 45 gebieden waar 1 dode per miljoen inwoners werd gehaald, duurde het gemiddeld 12,2 dagen tot dit moment werd bereikt.

Als de specifieke luchtvochtigheid in die 3 weken ervoor gemiddeld onder 4,6 g/kg had gelegen dan duurde het 15,4 dagen. Als die specifieke luchtvochtigheid tussen 4,6 en 5,4 had gelegen dan werden de 1 miljoen doden al in 6,4 dagen bereikt. 2 keer zo snel dus! Bij een specifieke luchtvochtigheid boven de 5,4 duurde het gemiddeld 11 dagen.

Deze resultaten ondersteunen de hypothese dat als de specifieke luchtvochtigheid tussen 4,5 en 5,5, g/kg ligt, de verspreiding van het COVID-19 virus beduidend sneller gaat dan als die specifieke luchtvochtigheid hoger of lager is.

 

Wat betekent dit voor het beleid?

Bij de strategieën om de verspreiding van het virus te vertragen moet deze informatie een belangrijke rol gaan spelen.

De hoeveelheid water in de lucht kan het beleid om de verspreidingssnelheid te vertragen, dus zowel helpen als tegenwerken. Deze video van de voorzitter van de vereniging van Japanse virologen, laat goed zien wat er binnenshuis door micro-druppels kan gebeuren, namelijk het besmetten van alle aanwezigen in de ruimte.

Zorg dus binnenshuis (zeker ook winkels, kantoren, ziekenhuizen, verzorgingstehuizen en scholen) voor een goede ventilatie en een luchtvochtigheid van 6 a 7 g/kg. Hier is de omrekeningscalculator van relatieve-, naar specifieke luchtvochtigheid.

En pas binnen je intelligente exit strategie je maatregelen aan als het weer buiten “ongunstig” of “gunstig” is.  Zoiets als gebeurt met hooikoorts.

(Overigens moet ook zo snel mogelijk onderzoek gedaan worden naar het effect van de luchtvochtigheid buitenshuis. Mijn inschatting is dat het effect van besmetting via micro-druppels buitenshuis miniem is, omdat die druppels dan opstijgen. Maar dat zou proefondervindelijk dienen te worden aangetoond).

Met dank aan Irma Doze (bedrijfsconomie) en Ramona Boes (Applied Mathematics) van No Ties-AnalitiQs.

Het slimme alternatief voor de 1,5 meter economie

Op 15 april kondige Premier Rutte en Minister Wiebes aan dat we verder als 1,5 meter economie moeten doorgaan. Het niet alleen een zeer schadelijk plan voor zowel de economie als maatschappij, maar het is ook volstrekt onnodig. Lees meer

Zo gaat de verspreiding van het COVID-19 virus vooral

Ik ben opgeleid als sociaal geograaf. Mijn specialisme was onderzoek & statistiek. In 1965 heb ik leren programmeren en sindsdien heb ik altijd intensief computers gebruikt bij mijn werk.

Bij zo’n enorme crisis als door de uitbraak van het COVID-19 virus is het van groot belang de problematiek multidisciplinair aan te pakken. Dus daarom mijn inzet en aanpak.

De afgelopen twee maanden heb ik de geografische patronen van de uitbraken van het virus wereldwijd bestudeerd en zowel via oudere-, als heel recente wetenschappelijke publicaties, verklaringen gevonden voor o.a. de volgende vragen.

  • Hoe komt het dat de eerste grote uitbraken in Wuhan, Daegu, Teheran, Bergamo, Madrid, Brabant en Seattle waren?
  • Hoe komt het dat het aantal doden in Lombardije meer is dan alle doden in Afrika en Latijns-Amerika bij elkaar?
  • Hoe komt het dat het aantal doden in Japan 1 per 1 miljoen inwoners is en in Nederland 160?
  • Hoe komt het dat het aantal doden in New York City 15 keer hoger is per 1 miljoen inwoners dan in San Francisco?
  • Hoe komt het dat er, terwijl al wekenlang op het grote gevaar wordt gewezen, nog geen grote uitbraken zijn geweest in vluchtelingenkampen, townships en favela’s?
  • Wat maakt de uitbraak in New Orleans en de kustplaats Guayaquil in Ecuador zo bijzonder?
  • Hoe komt het dat er in verzorgingstehuizen zoveel mensen besmet worden en sterven?
  • Hoe komt het dat zoveel mensen op schepen (cruises en marine) besmet raken?
  • Waardoor komt de daling van het aantal nieuwe slachtoffers in Nederland?

Toeval is zeker niet het antwoord op deze vragen, hoewel het voor een klein deel een rol speel,  noch het feit dat op bepaalde plekken beter of eerlijker wordt geregistreerd, of dat het misschien een kwestie van tijd is voordat je overal hetzelfde ziet. Nee, er zijn duidelijke verklaringen voor al het bovenstaande. En het begrip van de consequenties van die verklaringen, geeft stevig richting aan de exit-strategie die (wereldwijd) gevolgd kan/moet worden.

Al heel snel was het duidelijk (ik las het al in januari op Twitter), dat de R0, reproductiefactor van COVID-19, heel hoog was. In februari werd duidelijk dat die rond de 2,25 lag. (Bij normale griep is dat 1,3). Dat houdt in, dat in de tijd van 1 maand, 1 besmet persoon gemiddeld 400 mensen kan besmetten als er verder geen actie wordt ondernomen.

Terecht dat er overal door de autoriteiten wordt geprobeerd die factor naar onder de 1 te brengen. Want anders neemt het aantal nieuwe slachtoffers alleen maar snel toe.

Als je naar de uitbraken tot aan een maand geleden kijkt dan vallen drie dingen op:

  • Ze vonden vooral plaats tussen 30 en 60 graden Noorderbreedte, in een klimatologische zone waar het weer toen doorgaans tussen 4 en 11 graden was en de specifieke luchtvochtigheid tussen de 3 en 6 g/kg, (gram water in 1 kilogram lucht).
  • Binnen landen waar een uitbraak is, zijn er grote regionale verschillen. In Lombardije vallen er naar verhouding 20 keer zoveel doden als in Napels en Rome. Ook in Nederland, Spanje en de VS is dat patroon duidelijk te zien.
  • Er is doorgaans sprake van bijeenkomsten met grote groepen mensen waar in één klap veel mensen zijn besmet. (De superspread events). Als je meer op die bijeenkomsten inzoomt, dan zijn het vooral bijeenkomsten geweest waar veel mensen hebben geschreeuwd of gezongen. Dat betrof zowel grote als kleine kerkelijke bijeenkomsten, feesten (zoals après-ski en carnaval) en voetbalwedstrijden.

Als je naar de ontwikkelingen van de laatste maand kijkt dan valt op:

  • Hoewel er ook onder 30 graden Noorderbreedte in heel veel landen mensen zijn besmet, is er slechts op een heel beperkt aantal plekken sprake van een uitbraak van de omvang, die we zien in West-Europa en New York. Dat lijkt niet samen te hangen met de kwaliteit van de genomen maatregelen. (En zeg niet dat er in die landen veel meer doden moeten zijn. maar dat dit verborgen wordt. Want via social media zou een omvangrijke noodsituatie zeker door de betrokkenen naar buiten zijn gebracht en wereldwijd bekend worden).
  • In alle landen in Oost-Azië is de uitbraak onder controle. Dat betekent niet dat er niet af te toe weer een kleine besmettingshaard ontstaat, maar die wordt zeer snel de kop ingedrukt. Ter illustratie het totaal aantal doden op 11 april per 1 miljoen inwoners: Japan 1, Taiwan 0,3, Singapore 1, Thailand 0,50, Maleisië 2 en Korea 4. (Beide laatstgenoemde landen kenden een grote uitbraak tijdens een religieuze meerdaagse bijeenkomst waar zeker meer dan 1.500 mensen zijn besmet, maar hebben dat volledig onder controle gekregen).In de provincie van de stad Wuhan zijn er 70 doden geweest per 1 miljoen inwoners. Maar in Beijing waren er in totaal maar 8 doden. Dat lijkt op het patroon in Korea. In de provincie waar de grote uitbraak was Daegu, waren er 60 doden per miljoen inwoners, in Seoul in totaal maar 2 doden. (Niet per miljoen, maar in totaal.)
  • Er vallen vele slachtoffers in verzorgingshuizen.
  • Twee a drie weken na Lock downs zie je dat het aantal nieuwe slachtoffers eerst stabiliseert en daarna daalt.

 

Er is een uitleg, die al het bovenstaande verklaart. Onderbouwd met uitgevoerde studies over influenza, waaronder experimenten met dieren, en studies naar COVID-19.

En die verklaring is, dat de verspreiding van dit virus bij uitstek door de lucht plaats vindt in min of meer gesloten ruimtes. Indringender dan op welke andere wijze dan ook.

De besmettingsvormen waarover we steeds in het nieuws horen, zouden misschien voor een RO van 1,1 a 1,2 kunnen zorgen. En maatregelen als Social Distancing en/of het dragen van mondbescherming zijn erop gericht om die onder de 1,0 te krijgen.

Vanuit de wetenschap is evenwel aangetoond dat mensen bij spreken, hoesten, niezen en zingen o.a. microdruppels (aerosols) uitscheiden, die veel langer in een ruimte blijven zweven en daarbij in contact komen met vrijwel alle mensen in die ruimte. Er hoeft maar één iemand te zijn die besmet is (en dat van zichzelf nog niet weet) en het is bingo.

(Helaas meenden de WHO en het RIVM tot voor kort, dat deze vorm van besmetting amper voorkomt)

Via wetenschappelijke experimenten is aangetoond dat:

  • Het effect van deze aerosols bij goede ventilatie veel kleiner is.
  • De aerosols lang blijven zweven bij lage luchtvochtigheid. Ze zweven het minst bij een luchtvochtigheid rond 6 g/kg (bij 20 graden is dat bij een relatieve luchtvochtigheid van 45%.
  • Boven dat niveau van 45% neemt de kans op besmetting weer toe. Maar boven 80% luchtvochtigheid en/of 30 graden wordt geen enkele besmetting via de lucht geconstateerd. (zie de onderstaande grafiek).

En als we deze informatie nu toepassen op de gestelde vragen dan hebben we voor alle vragen een plausibele verklaring:

  • De grote uitbraken zijn (vooral) geweest in slecht geventileerde ruimtes met een relatief lage luchtvochtigheid, waar veel mensen uitbundig bijeen waren. Na die zogenaamde superspread-events is de verspreiding verder voortgezet bij kleinere bijeenkomsten in de eerste twee weken van maart (zoals kerkdiensten, koorrepetities en feesten, zoals bruiloften en partijen).De onderstaande kaarten van Nederland en Duitsland waaruit duidelijk blijkt hoe de relatie is tussen de uitbraak van COVID-19 en de verdeling van de Katholieken in het land. Eerst was er het carnaval dat voor een superspread-event zorgde. Vervolgens werd die besmetting met name via het bezoek aan de Katholieke kerken over de rest van de katholieke bevolking verspreid. In Nederland is er dankzij de Biddag van het Gewas op 11 maart vervolgens de Bible Belt aan toegevoegd.
  • Bij uitbraken in verzorgingshuizen zullen bijeenkomsten met de aanwezigen waar gezongen is(kerkdiensten, feestjes) en -letop- het interne luchtcirculatie systeem, dat aerosols over de instelling verspreid, voor veel meer slachtoffers gezorgd hebben dan directe besmetting via bezoekers of verzorgers.
  • De belangrijkste reden dat in Oost-Azië zulke lage aantallen slachtoffers zijn komt doordat men daar -als men het al niet daarvoor deed- heel snel mondbescherming is gaan dragen. Dat voorkwam niet in de eerste plaats de besmetting van de dragers, maar het zorgde ervoor dat de dragers niet ongewild anderen konden besmetten. Daardoor is het niet echt uitgebarsten in andere regio’s dan waar de grote brandhaard was.
  • Dat in vluchtelingenkampen, townships en favella’s geen grote uitbraak is geweest komt enerzijds omdat men daar vaak in niet gesloten ruimtes woont, vaak zonder ramen en dus met een goede ventilatie. Plus dat hetzij de luchtvochtigheid helpt tegen de beperking van de verspreiding van het virus, dan wel de temperatuur boven de 30 graden is. Dat geldt trouwens voor grote delen van Afrika en Zuid-Amerika.
  • Maar ook in Australië zien we dat de uitbraak van een heel ander kaliber is dan in West-Europa of de VS. In West South Wales (waar de eerste gevallen zelfs voor Nederland werden geïdentificeerd) zijn er 3 doden op 1 miljoen inwoners. (Op 21 maart zagen we op TV in Nederland hoe veel Australiërs naar het strand gingen. Het is 23 dagen later en er is zeker geen sprake van een een grote vorm van uitbraak, zoals in het nieuws in Nederland bijna expliciet werd aangekondigd.)
  • Op een aantal plekken zien we in warm en vochtig klimaat wel een forse uitbraak. Louisiana is daar het beste voorbeeld van. Daar waren tijdens Mardi Gras meer dan 1 miljoen (!) mensen aanwezig. Ik acht de kans niet denkbeeldig dat daar tienduizenden besmet zijn geraakt. Het aantal doden in Louisiana , 7 weken na Mardi Gras is nu bijna 200 per 1 miljoen inwoners. Ik denk dat na Mardi Gras de kerken nog een grote rol gespeeld hebbenhttps://www.maurice.nl/2020/03/27/wat-gebeurt-er-in-de-sub-tropische-gebieden-met-de-verspreiding-van-covid-19/ bij het verder verspreiden van dit virus daar. In Georgia is dit aantal nu ook al 40 per miljoen.
  • Ten slotte is uit Duits onderzoek gebleken dat de kans dat mensen besmet kunnen worden door het aanraken van voorwerpen (zoals supermarktkarretjes, deurknoppen, knoppen in de lift,) heel klein is.

Bekijken we de ontwikkeling van het aantal zieken en doden in Nederland circa drie weken na het instellen van de intelligente lockdown, dan zien we na een stabilisering een duidelijke daling. Met name in Brabant en Limburg. (In een aantal andere provincies lijkt er door de Biddag van het Gewas op 11 maart, nog een nieuwe besmettingshaard te zijn ontstaan, waardoor daar de daling wat later is gaan inzetten).

Zeker als we beseffen dat een niet gering deel van de huidige slachtoffers in Nederland vallen in zorginstellingen (ik schat zeker de helft van alle dagelijkse doden), kunnen we vaststellen dat de mate van besmetting buiten de zorginstellingen sterk gedaald is. Dat komt ook weer vooral omdat er sinds enkele weken geen bijeenkomsten met grotere groepen mensen meer zijn.

Door met het bovenstaande goed rekening te houden wordt duidelijk hoe we de maatregelen kunnen afbouwen en de risico’s tot nieuwe verspreiding zoveel mogelijk kunnen beperken. En er in slagen om de samenleving, zowel economisch als sociaal weer goed op gang te helpen. En dat kan ook op een intelligente wijze

Daar gaat mijn blog morgen over.

Wat we kunnen leren van de patronen van de Nederlandse verspreiding

De wijze waarop het COVID-virus in Nederland verspreidt, leert ons veel over het effect van de genomen maatregelen. Dit is het huidig overzicht van het totaal aantal doden per provincie en het aantal ziekenhuisopnamen in de gemeenten. De cijfers zijn berekend per 1 miljoen inwoners.

Er is een groot verschil in cijfers tussen Oost-Brabant/Noord-Limburg en de andere provincies. Op dit moment zijn er in Oost-Brabant 30 keer zoveel doden gerelateerd aan het aantal inwoners, dan elders. De grote uitbraak daar gebeurde tijdens Carnaval rond 26 februari. Dit was een duidelijke superspread event.  Het verschil met Groningen komt deels ook omdat de eerste besmettingen in Groningen later begonnen dan in Brabant. Maar zelfs als we de cijfers zouden relateren aan het moment van de start van de uitbraak per provincie, dan is het aantal slachtoffers in Groningen nog steeds een factor 6 keer zo klein.

Een goede vergelijking tussen de provincies onderling is op dit moment niet meer mogelijk, omdat de uitbraak -toen half maart harde maatregelen werden genomen in Nederland- reeds op volle kracht in Brabant bezig was, terwijl Groningen nog maar net begonnen was.

Maar er is wel iets anders dat we wel goed met elkaar kunnen vergelijken. En dat is de snelheid van de verspreiding per provincie voordat er maatregelen genomen werden versus die snelheid nu. Dat hebben we met een vergelijkingscijfer gedaan dat lijkt op R0. Het aantal doden wordt afgezet tegen het aantal doden 6 dagen eerder. Als dat cijfer boven de 1 is, dan is er sprake van een verdere verspreiding. Als dat cijfer onder de 1 is dan neem de verspreiding af. Dit cijfer is dus een eenvoudige benadering van de R0, reproductiefactor.

Per provincie wordt dan gekeken hoe was die R0 in de tijd voordat er half maart in Nederland maatregelen genomen wereden en hoe is die nu.

Voordat Nederland maatregelen nam, was dit indexcfijer 2,0. Inmiddels is dat cijfer gedaald naar gemiddeld 0,75. In Noord Brabant en Limburg zelfs naar 0,5, maar in de meeste andere provincies is die score nog ca. 1,0.  Maar dan moet wel beseft worden dat dit in feite de situatie van 2 weken geleden weergeeft, omdat de slachtoffers die nu vallen, ergens tussen 2 en 3 weken geleden zijn besmet.

Dus op dit moment zal die index alleen nog maar lager zijn. Dat zie je ook als je naar de ontwikkeling van de ziekenhuisopnamen per provincie per dag kijkt. In Brabant zien we een daling inzetten na 27 maart, in Limburg na 30 maart. In de andere provincies zien we de daling enkele dagen later inzetten, zodat we mogen verwachten dat we in die andere provincies ook het aantal doden binnenkort zullen zien dalen.

Ik denk dat vandaag de R0 in Nederland al in de buurt van de 0,5 ligt (of zelfs lager).

 

Zeker voor besluiten, die er genomen moeten worden rondom de exit-strategie, is het belangrijk om vast te stellen welke maatregelen nu eigenlijk het meest effect hebben gehad. Want hoe is dit patroon in Nederland tot stand gekomen? Een superspread-event in Oost-Brabant tijdens Carnaval, evenals die was in de omgeving van Bergamo een week eerder rondom de voetbalwedstrijd van Atalanta Bergamo.

Door met Korea te vergelijken kunnen we de cijfers in Nederland beter interpreteren. Daar is ook zo een bijzondere gebeurtenis geweest (in de tweede week van februari). Korea houdt veel bij van wat er gebeurd is en welke acties zijn ondernemen. Plus dat men veel meer test dan in Nederland. Deze Wikipedia pagina over dat land geeft complete en toegankelijke informatie.

De grote uitbraak in Korea vond plaats in bij de Christelijke Shincheonji beweging in Daegu. 250 kilometer van Seoul. Zij hielden in de tweede week van februari bijeenkomsten waar velen bij zijn besmet. 45% van alle gevallen en doden van Korea zijn direct aan die bijeenkomst gekoppeld.

Ruim een week na de bijeenkomst hadden de autoriteiten al door dat daar de bron van de besmetting lag en namen zij hun maatregelen.

Inmiddels is de uitbraak in Korea vrijwel onder controle. In die provincie Daegu zijn er per 1 miljoen inwoners al wel 60 doden gevallen. Dat zijn de cijfers van Zuid-Holland dit moment en is een vijfde van de cijfers in Brabant.

Maar Seoul, met 10 miljoen inwoners, kent slecht 145 gevallen en maar 2 doden! Dat is 0,2 op 1 miljoen.

Ik ben ervan overtuigd dat de belangrijkste reden voor het niet uitbreken van de pandemie in Seoul (en trouwens ook in Beijing) het dragen van mondbescherming is geweest. Buitenshuis, en binnen in het gezelschap van vreemden. In Zuid Korea werd daardoor mede een gerichte aanpak door de autoriteiten mogelijk, door de identificatie van iedereen die aanwezig was op plekken waar uitbraken hebben plaatsgevonden en die te testen en in quarentaine te zetten.

Bij het overzicht op de Wikipedia pagina van Korea zie je ook de omschrijving van de secundaire uitbraken. In de provincie Daegu was dat vooral in de ziekenhuizen. Op andere plekken zien we kerken genoemd, call-centers en een sportschool. Maar de aantallen vallen in het niet bij die van de religieuze bijeenkomst in Daegu.

 

In diverse andere landen zien we grote brandhaarden die samenhangen met bijeenkomsten waar veel mensen bij elkaar waren (en men ook veel zong, waarvan ik denk dat dit een omstandigheid is waarin besmette aanwezigen maximaal micro-druppels verspreiden). En in sommige situaties, waarin de luchtvochtigheid laag was en de ventilatie slecht, waardoor significant meer mensen besmet zijn geraakt.

Dit zijn superspread-events. Naast deze in Korea, weten we er ook van één in Kuala Lumpur, in Mulhouse (Franrijk), Mardi Gras in New Orleans, Spring Break in Florida, het carnaval in de kustplaats van Ecuador en het carnaval in Brabant.

Vervolgens zie je, dat de vele mensen die daar besmet zijn op hun beurt weer anderen hebben besmet. Ook daar lijken superspread-events van de tweede en kleinere categorie voor de voornaamste verspreiding te zorgen (zoals kerkdiensten en koorrepetities).

Prof. Streeck heeft in zijn onderzoek in Kreis Heinsberg vastgesteld, dat er geen besmettingen via voorwerpen plaats hadden en dat er ook amper besmettingen in winkels en bij kappers hebben plaatsgevonden.

Zowel de ontwikkelingen in Nederland, voorafgaande aan de intelligente Lockdown als erna, evenals die in Korea, geven belangrijke informatie voor de exit-strategie.

Vooralsnog kunnen we geen bijeenkomsten toelaten met grotere aantallen mensen, waar gezongen/geschreeuwd wordt. Ik vind dat  er heel snel proefondervindelijk moet vastgesteld worden hoe we bij die bijeenkomsten wel kunnen zorgen dat er geen besmettingen plaats vinden. Welke rol speelt het weer? En misschien kunnen dat soort evenementen wel, maar dan met mondbescherming?

Tegelijkertijd moeten we beseffen dat een niet gering aantal van de huidige sterfgevallen plaatsvindt in zorginstellingen. Ik ben bang dat interne luchtcirculatie-systemen plus lage vochtigheid en weinig open ramen, tot een situatie hebben geleid dat ook hier in één klap velen tegelijk zijn besmet. Dat zal ongetwijfeld ook de komende weken nog behoorlijk wat slachtoffers vergen.

Maar dat betekent ook, dat in de samenleving buiten die zorginstellingen de R0 al behoorlijk de nul nadert.

Als we mogelijke superspread events verboden houden en goed opletten bij een bijzondere uitbraak, dan kan er al veel meer buitenshuis op dit moment, dan menigeen denkt.

Het kan eerder dan 28 april

Laat ik vooropstellen dat ik het eens was met intelligente lockdown die Nederland 3 weken geleden heeft ingevoerd. In Bergamo zagen we bijvoorbeeld hoe groot de uitbraak was, en hoe het zorgsysteem daar als het ware in elkaar stortte.

De maatregelen die we in Nederland hebben genomen hebben gelukkig tot een duidelijke daling geleid van de R0 (de reproductiefactor). Bij de presentatie van het RIVM op 7 april werd deze grafiek gepresenteerd. Daaruit blijkt dat men denkt dat rond 23 maart (dus 2 weken geleden) de R0 gedaald is onder de waarde 1. Dat houdt in dat een besmet persoon gemiddeld minder dan één ander persoon besmet.

De sterke daling van de nieuwe opnames op de IC bevestigen dit beeld. Ook IC-arts Gommers geeft aan dat de daling veel sterker is dan hij had gedacht.

Op 24 maart werden 550 personen in het ziekenhuis opgenomen met Corona-klachten.  Hoewel het aantal van gisteren nog niet definitief bekend is (de cijfers ijlen wat na) lijkt dat nu rond de 150 te zijn. Ook dat is een bevestiging van de sterke daling van het nieuwe aantal gevallen. Het aantal nieuwe IC-gevallen was op 30 maart 135. Dat lijkt nu gedaald te zijn naar 25 (ook hier gecorrigeerd voor het na-ijlen van de cijfers).

Besef dat de daling te danken is aan maatregelen die vanaf half maart genomen zijn met de strengste variant op 23 maart.

Die maatregelen zijn dus heel goed uitgevallen (complimenten voor alle betrokkenen) en we hebben dus in Nederland al rond 25 maart de reproductiefactor onder de 1,0 gekregen.

Op een andere manier kan je ook een goede indruk krijgen van over de snelheid van de verspreiding. Het gemiddelde over 3 dagen van de ziekenhuisopnames wordt gedeeld door die van 6 dagen geleden. Deze termijn van 6 dagen wordt ook door het RIVM aangehouden om de R0 te berekenen.

Omdat het effect van die maatregelen getalsmatig eigenlijk pas 14 dagen later echt zichtbaar wordt, weten we nu iets anders ook. De komende 14 dagen zullen deze cijfers nog aanzienlijk verder dalen, want die zullen “reageren” op hoe we ons de afgelopen 14 dagen hebben gedragen.

Elke week dat Nederland “op slot zit” kost het ontzettend veel. Niet alleen in geld en werkgelegenheid, maar zeker ook op allerlei andere terreinen. We zien de voorbeelden dagelijks op televisie. Zo hebben de maatregelen (en de angst op besmetting) een negatief effect op de volksgezondheid. Er is onder mensen met serieuze, niet COVID-19 gerelateerde klachten, een terughoudendheid ontstaan om naar doktoren en ziekenhuizen te gaan en worden er in ziekenhuizen behandelingen met een lagere “prioriteit” uitgesteld.

Dus elke week dat we eerder de eerst stappen van een exit-strategie kunnen zetten, levert hele grote winst op.

Als we alleen reageren op de cijfers van vandaag, reageren we eigenlijk op de situatie van ongeveer 2 weken geleden. Je loopt dus letterlijk achter de feiten aan.

Ja, we horen steeds van de virologen, dat we voorzichtig moeten zijn en dat er dus grote uitbarstingen toch weer kunnen komen, maar internationale onderzoeken geven een wat genuanceerder beeld. De grote uitbarstingen zijn er inderdaad geweest, maar die hingen vooral samen met plekken waar de aerosols van een besmet persoon, in één keer, een groot aantal mensen heeft besmet (tijdens z.g.n. superspread- events zoals carnaval, kerkdiensten, koorrepetities e.d.). Dergelijke bijeenkomsten kan je voorlopig niet meer op de oude manier  organiseren.

Kreis Heinsberg (tussen Sittard en Dusseldorf)  baseert zijn beleid op de uitkomsten van het grootschalig onderzoek van Prof. Streeck. Nieuwsuur van 9 april maakte daar een reportage over. En in dit interview met The Guardian van 9 april beschrijft de belangrijkste resultaten.

  • In Heinsberg is 15% van de mensen besmet geraakt. 0,37% van de patienten overlijdt.
  • Bijeenkomsten met veel mensen (met name als daar veel gezongen wordt) zijn de belangrijkste bronnen van besmetting (die ik “superspread-events” noem.)
  • Via voorwerpen (zoals deurknoppen, supermarktkarretjes) wordt het virus niet verspreid
  • In winkels, bij kappers e.d. loopt men vrijwel geen gevaar van besmetting.

Op basis van dit onderzoek kan nu al besloten worden dat allerlei facetten van het (nieuwe) normale leven al wel weer opgestart worden. (Waarbij op plekken waar toch veel mensen samenkomen, zoals in winkels, zoals in Oostenrijk, bij voorkeur mondbescherming wordt gedragen om anderen niet te besmetten). Ik ben ervan overtuigd dat we eerder dan op 28 april in een fase komen waarin de schade van de huidige maatregelen groter is dan de winst, die we nog gaan behalen door de verdere afname van het aantal patiënten.  Want die afname zal de komende weken nog zeker geschieden en daarna is het risico op een nieuwe sterke uitbraak (althans tot aan de herfst) klein. Door goede voorlichting op het gebied van de risico’s van superspread-events en het belang van goede mondbescherming, ventilatie en een hoge luchtvochtigheid is deze exit strategie goed beheersbaar.

 

P.S. En als u nog tijd over heeft lees dan absoluut dit geweldige artikel van Kustaw Bessems. 

Zo groot is de impact van superspread-events

Ik heb al aangegeven dat er bij de verspreiding van het virus blijkbaar bepaalde gebeurtenissen zijn waarop iemand die besmet is zonder dat zelf te weten, in één keer heel veel anderen besmet. Terwijl het beeld tot nu toe wordt gegeven dat het gaat om “superspreaders”, dus personen, die om de een of andere reden veel anderen besmetten, denk ik dat het gaat om bepaalde gelegenheden waar de omstandigheden vppr o’n superverspreiding optimaal zijn. Ik noem dat “superspread-events”.   Wereldwijd zijn er al veel events geïdentificeerd. Alle in de loop van februari. Bij voorbeeld een kerkelijke bijeenkomst in Korea , een islamitsche meerdaagse event in Maleisie, een christelijke meerdaagse manifestatie in Frankrijk  en Mardi Gras in New Orleans.

Naast deze grootschalige superspread-events, zijn er ook -heel- veel kleinschalige superspread-events geweest. Namelijk bijeenkomsten waar beduidend minder mensen aanwezig zijn geweest, maar wel een groot deel van de aanwezigen besmet zijn geworden. (Via de verspreiding van het virus via micro-druppels.) Dat zijn bijvoorbeeld kerkdiensten geweest, koorrepetities, of evenementen rond voetbalwedstrijden. Het lijkt erop, dat waar veel mensen in een afgesloten ruimte zingen of praten, één besmet persoon verantwoordelijk kan zijn voor de besmetting van velen door de uitstoot van besmette microdruppels. En bij ongunstige omstandigheden (slechte ventilatie en lage luchtvochtigheid) blijven die microdruppels lang zweven.

In Brabant-Limburg lijkt het carnaval een superspread-event geweest te zijn waar velen tegelijk besmet zijn geworden. (Ik denk niet zozeer buiten tijdens een optocht, maar gewoon binnen in cafe’s en andere feestgelegenheden). Als je naar de grafiek kijkt van Nederland van het aantal doden dan zien we dat Limburg en Brabant beduidend meer doden per inwonersaantal hebben moeten ondergaan dan de andere provincies.

Ook van Italië is een vergelijkbare grafiek te maken.

In deze grafiek heb ik een aantal Italiaanse regio’s en Nederlandse provincies gezet tot en met de 36e dag na de 10e besmetting in die provincie.

Maar als je naar Lombardije kijkt, moet je beseffen dat de provincie 10 miljoen inwoners heeft en de brandhaard in de drie regio’s rondom de plaats Bergamo was.  De helft van de gevallen zijn daar, maar ze hebben maar een kwart van de inwoners van Lombardije. Dus het cijfer per inwoner in dat gebied is ongeveer 2 keer zo hoog als op deze grafiek staat afgezet. Ook in Brabant en Limburg is er een fors verschil naar deel van de provincie trouwens, zoals deze kaart van het aantal overleden personen per 100.000 inwoners laat zien. (Daar zie je trouwens ook goed de Nederlandse Biblebelt in terug. De diagonaal van Goeree-Overflakkee naar Staphorst. De superspread-events zijn daar de kerkdiensten geweest zoals de biddag voor het gewas van 11 maart).

Maar van alle superspread-events in Europa moet de wedstrijd Atalanta Bergamo – Valencia  wel de grootste zijn geweest. (Mede waardoor dat gebied rond Bergamo zo een duidelijke “koploper” is).

Om goed te beseffen hoe zo een superspread-event werk en wat daar de gevolgen van zijn, zoom ik even in op die wedstrijd. Die vond plaats in Milaan op 19 februari jl.

Nu denk ik dat die verspreiding niet zozeer in het stadion (de buitenlucht) heeft plaatsgevonden, maar  op plekken in besloten ruimtes, waar grote groepen samen waren in relatie tot de wedstrijd. Bijvoorbeeld de grote aantallen supporters (40.000) die vanuit Bergamo -veelal per touringcar- naar Milaan trokken en feest vierden voor en na de wedstrijd en de groepen mensen die bij elkaar op speciale plekken rond Bergamo naar de wedstrijd keken. Die avond was ook de specifieke luchtvochtigheid in dat gebied rond de 4,5 g/kg.

Cijfers vanuit de regio Bergamo geven een indruk van wat er toen kan zijn gebeurd. Ik kom daarbij niet onder aantal aannames uit, maar het illustreert helder hoeveel impact dat soort bijeenkomsten op de verspreiding van COVID-19 hebben.

Hier staan specifieke cijfers over de provincies binnen de regio Lombardije, waarvan er drie rond Bergamo liggen.

De eerste uitbraken waren in de provincie Lodi (met ruim 200.000 inwoners) en de provincie Bergamo (met ongeveer 1 miljoen inwoners). Kort erna volgde de provincie Brescia met 1,2 miljoen personen.  Deze drie provincies herbergen 25% van de bewoners van Lombardije en de helft van de besmette personen van Lombardije.

Die eerste gevallen van COVID-19 werden rond 15 februari herkend. De kleding- en schoenen-industrie in Italië is voor een belangrijk deel in Chinese handen gekomen, dus het zou zomaar kunnen zijn dat die besmettingen zijn ontstaan na Chinees Nieuwjaar op 25 januari. In de eerste helft van februari zijn er ongetwijfeld mensen uit China weer teruggekomen, waarvan enkelen het virus bij zich hadden. (Op 21 februari was er een leerbeurs in Milaan. Diverse Nederlandse aanwezigen daar, waaronder de eerste herkende patient in Nederland, zijn daar aanwezig geweest en denken daar besmet te zijn).

Toen de voetbalwedstrijd in Milaan plaatsvond op 19 februari waren er dus al mensen in het gebied rond Bergamo besmet. Ik probeer het echte aantal besmettingen in te schatten op basis van het aantal overleden personen gemiddeld 18 dagen na dato. Daarbij vermenigvuldig ik het aantal doden met 200 om het totaal aantal besmette personen te schatten. (Dit is gebaseerd op uitgebreid onderzoek van Prof. Streeck in Kreis Heinsburg.)

Op basis van die omrekening moeten er op 19 februari dus al ongeveer 3000 personen in de regio van Bergamo besmet zijn geweest. Dat zijn er 1500 per 1 miljoen inwoners.

Als we nu de doden in dat gebied tellen vanaf 2 tot en met 4 weken na de wedstrijd, dan moeten er een week na de wedstrijd rond de 60.000 besmette personen in die regio zijn geweest.

Zonder dit superspread-event zou het aantal besmette personen in een week tijd van 3.000 naar rond de 12.500 zijn gestegen op basis van de normale R0 (reproductiefactor) voor dit virus. Maar het werden er dus bijna 50.000 meer.

Laten we aannemen dat daar 250.000 mensen in grotere gezelschappen naar de wedstrijd hebben gekeken of (in het  stadion, de horeca of elders). Dan waren daarvan – op basis van die 1500 per 1 miljoen- dus bijna 400 besmet. Die hebben dus samen op de middag en avond van de wedstrijd 50.000 andere mensen besmet, een gemiddelde van 125 per persoon!!

In de provincie Lodi zijn eind februari al zware maatregelen genomen. In de provincie Bergamo was dat op 8 maart. Het effect hiervan is op de onderstaande grafiek goed te zien. (Dit zijn dus geconstateerde cases. Het werkelijke aantal moet rond 3 maart al zeker 50 keer zo hoog geweest  zijn.

Rond 20 maart bereikte het nieuwe aantal doden in Lombardije (inclusief Milaan) zijn voorlopig hoogtepunt met ruim 500 per dag. Daarna is het een tijdje stabiel gebleven en nu zien we een dalende trend met ca. 300 doden per dag.

Deze cijfermatige uitwerking geeft -ondanks de nodige aannames- een goede indruk van zowel het effect van superspread-events op een grote versnelling, als van de impact van harde maatregelen op  het indammen van het virus.

Tegelijkertijd leert het ons dat als we maar vooralsnog zorgen dat dit soort gelegenheden niet worden georganiseerd (dus ook geen kerkbijeenkomsten) dan zal alleen daardoor al de R0 (de verspreidingsfactor) snel verder dalen.

Het zal de grootste uitdaging zijn om enerzijds de samenleving weer langzamerhand te gaan normaliseren (met het nieuwe normaal) en anderzijds te bezien hoe we ook nog bijeenkomsten kunnen organiseren waar veel mensen aanwezig zijn.

Meer kennis daarover zal kunnen zorgen voor een uitgebalanceerde aanpak. Wellicht blijkt het risico op een superspread-event in de openlucht klein te zijn. En wellicht is het raadzaam om binnenshuis alleen bijeenkomsten te houden met mondbescherming en/of een verhoogde luchtvochtigheid. Het onderzoek van Prof. Streeck in Heinsburg is daar heel belangrijk bij.

Ten aanzien van de aanpak van het exit-beleid zijn dat heel belangrijke vragen om snel te beantwoorden